危大工程模板工程及支撑巡视检查记录

A.0.18 危大工程巡视检查记录表（模板工程及支

撑）

工程名称： 编号：A.0.18－

危大工程部位 施工单位

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巡视检查情况： 1、专职安全生产管理人员现场监督； 2、执行专项方案及强制性条文 ； 3、检查特种作业人员、工具 ； 4、立柱底部基础应符合要求； 5、垫木应满足设计要求； 符合； 符合； 符合； 符合； 符合； 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 符合； 不6、底座位置应正确，顶托螺杆伸出长度应符合规定； 符合 7、立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载和悬空； 符合 符合； 不8、立杆、扫地杆、水平杆、纵横向支撑、水平垂直剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠； 不符合 9、安全网和登高作业人员各种安全防护设施符合要求； 符合 10、作业面、洞口要有临边防护；作业人员应佩戴防护用品；要有上下专用通道，不得攀爬架体； 不符合 11、模板支撑系统应为独立的系统，禁止与施工脚手架、机械设备等架体相连接； 符合； 不符合 符合； 符合； 不符合； 12、浇筑过程应督促施工单位设专人对高大模板支撑系统进行观测，发现有松动、变形等情况，必须立即停止浇筑，撤离作业人员，并采取相应的加固措施 ； 符合

符合； 不2

发现问题及处理情况： 巡查人员（签字）： 年 月 日 注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。 2、本表一式一份，项目监理机构留存。 第六版表 江苏省住房和城乡建设厅

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