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委托销售代理合同模板

2022-06-15 来源:知库网

委托销售代理合同模板(篇1)

甲方:

乙方:

地址:

双方本着自愿、平等、互利的原则,在真实、充分表达各自意愿的基础上,根据《中华人民共和国合同法》,就乙方销售甲方___________系列软件产品一事,达成如下协议,双方共同遵守。

一、定义除非本合同条款或内容另有规定,下列术语应具有以下含义:

1.软件产品:

已经商业化并公开发布的软件,甲方作为权利人或权利受让人,可以授权销售并提供技术支持和服务,包括软件的可执行程序和相关文件;

2.代理销售:

根据《计算机软件保护条例》第十八条规定,软件著作权人或者权利受让人允许行使展示、销售软件产品的权利,代理销售包括代销或者经销;

3.寄售:

指在产品售出后或双方约定的期限内,甲方授权乙方销售其产品并与乙方结算,乙方可随时将未售出的商品退还给甲方的合作方式;

4.配送:

指甲乙双方根据以下条件进行结算的合作方式:

(1)货到付款;

(2)月结,即每月月底或约定日期前一个月内的采购在其他约定日期结算;

(3)批量结算,即每批采购时结算最后一批采购。

(注:以上结算方式由双方在补充协议或附件中协商选择。

5.双方:

甲乙双方的集体名称;

6.补充协议:

指主合同的补救条款,与主合同具有同等效力。

二、甲乙双方的权利和义务

1.甲方是_________ _系列软件产品的供应商,乙方是代理卖方。

2.销售范围:

甲方指定乙方在________

3销售甲方的软件产品。

乙方作为甲方的代理卖方,应履行代理卖方的责任。在上述区域,甲方的软件产品应根据甲方销售策略的销售要求,销售给所有大、中、小零售客户和二级批发客户。如果新的零售店和批发店诞生了,要及时联系供应,保证不缺货。甲方还应保证供应充足的货物。

4.软件产品的品种和数量由订单和收据确定,以最终收据为准。

5.运输及运费计算:

如果采用铁路运输,甲方将以到岸价格的形式向乙方提供软件产品,即甲方负责将软件产品运送到乙方所在地区的火车站的运费,乙方负责将货物从当地火车站装卸到乙方仓库的所有杂费;其他运输方式的使用另行约定。

6.残损、退换货:

乙方在验收过程中发现短少或包装有缺陷,影响销售的,应立即在发货单上注明,并要求发货部门签字作证;乙方有义务向甲方提供相关文件,以便甲方向保险公司索赔。如果乙方未能表明或履行其提供文件的义务,甲方将认为乙方已正确签署所有文件。如因质量问题导致软件产品无法销售,经甲方质检部门检验合格后,甲方将为乙方更换并出具证明。更换每_____ _个月进行一次,具体日期另行通知。因乙方保管不善或保管不当造成的质量问题,甲方不得换货。

付款期限及欠款上限:

(1)乙方应在收到款项之日起_____ _天内向甲方支付未付款项。

(2)乙方最多可欠甲方________ 8元。为接受甲方的工作指导,乙方必须定期向甲方提供___________的销售报告和客户信息。该日也是双方验证乙方销售的基准日。

三、乙方的特殊义务和奖励

1.将甲方销售的各类软件产品库存保存两周,甲方有权要求乙方调整库存的增减。

2.合作行动:甲方在当地推广软件产品时,乙方有义务提供人力和货物借用服务。

3.价格控制:乙方可以享受甲方代理卖方的供货价格,乙方必须保证向零售商和批发商提供甲方指定的二级批发商和零售商的供货价格.同时,乙方有义务控制其供应的零售商以甲方建议的零售价格向最终消费者销售..(二级批发商的供货价格、零售供货价格和零售价格由甲方另行通知)

4.对乙方的优惠待遇:

作为代理卖方, 乙方可享受____的折扣,乙方应以现金结算货款。 当它需要支票或汇票时, 并享受_的折扣。此外, 乙方可享受__按本合同附件规定计算的当月奖励。

四、合同的变更和终止。

1.经过友好协商,双方可以变更合同。

2.如果乙方在个月内未能达到甲方设定的销售目标,甲方将视乙方自动终止本协议。

3.本协议到期后,双方应协商是否续签本协议。

五、违约责任:

1.乙方有下列行为之一的,甲方可随时中止或终止本协议,如乙方违约(如存在下列前三种行为之一),则追究乙方违约责任:

(1)乙方超出销售范围销售甲方软件产品的;

(2)乙方违反结算规定,超过规定的付款期限而未付款的;

(3)乙方月销售额连续数月达不到甲方要求的销售额;

(4)乙方在经营中遇到重大困难或经营发生重大变化时,如被他人承包、可能破产等,甲方的权利无法得到保障。

2.本协议产生的任何争议应由双方通过友好协商解决。协商不成的,可申请仲裁或由甲方所在地人民法院管辖,依法处理。

六、补充规定

1.本协议有效期:自___起。

2.本协议一式两份,双方各执一份,签字盖章后生效。

3.本合同未尽事宜,双方另行签订补充协议。

4.乙方收货人确认书是本合同的附件。

甲方:

年 月 日

乙方:

年 月 日

委托销售代理合同模板(篇2)

甲方:

乙方:

甲、乙双方经友好协商,现就甲方开发的“南国华城”项目,乙方代为推介销售事宜达成如下协议:

一、项目基本情况

甲方所开发的“南国华城”项目位于北海市西南大道北侧云南路以西300米。

二、销售价格

本项目商品房销售价格及折扣均以甲方销售现场确定为准。

三、合作方式

乙方介绍客户成功购买甲方所开发的上述项目商品房,甲方就成交情况给予乙方相应的佣金奖励。

奖励细则:

客户成交,按成交价总房款的1%结算(已扣税)。客户成交以符合第四条规定的结算条件为准,未符合结算条件的,乙方不得获取佣金奖励。注:乙方所介绍客户须到销售现场后及时登记客户情况,客源归属以现场首次登记确认为准。如属甲方原有客源或他人客源的,乙方不参与佣金分配。

四、结算条件及方式

结算原则以客户与甲方办理房款结算手续并签订《商品房买卖合同》为准。客户一次性付款:自客户与甲方签订《商品房买卖合同》并付清全部房款后7日内给

客户按揭贷款:购房客户与甲方签订《商品房买卖合同》支付首期款并办理完按揭贷

五、双方权利义务

1、甲方保证该项目的一切手续合法,产权清楚;若发生与之有关的权属纠纷及债权、债务纠纷概由甲方负责清理,因此对乙方及乙方客户造成的经济损失,由甲方负责。

2、乙方必须严守诚实、信誉的服务原则为甲方进行推介,杜绝不实推介。

3、禁止乙方一切有损甲方商誉及甲方所开发项目的言论、行为,如有发生,甲方有权追究乙方责任,要求乙方赔偿给甲方造成的一切损失。

4、乙方应及时按照甲方的要求进行客户登记,以便于甲方确认成交情况,乙方未按甲方要求进行客户登记的甲方有权不执行上述结算方式。

六、有效期限

本协议有效期限为个月,自年月日起至年月日止。到期后,本协议自行终止。

七、本协议壹式贰份,双方各执壹份,自双方签字盖章后生效。

八、其它未尽事宜,双方友好协商决定。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

委托销售代理合同模板(篇3)

甲方:_________

乙方:_________

甲方欲将企业转让,经与乙方协商,委托乙方代理甲方企业转让事宜,为明确双方的`权利义务,订立协议如下:

一、委托事项:

甲方企业(含矿山采矿权)全部资产转让。

二、委托权限:

1、乙方寻找受让人并与之协商草拟甲方企业转让协议,正式转让合同由甲方签订。

2、甲方将矿山及选厂在内的资产全资转让。

3、转让底价为_________元。(不含税)

三、委托代理费用:

企业转让全部税款扣除之后,剩余金额超出转让底价以上款额为委托代理费用。

四、委托代理费用支付:

甲方收到买方支付全部款项后3日之内将代理费有付给乙方,逾期付款按_________%向乙方支付违约金。

五、委托代理期限:_________年4月日至_________年6月日。

六、双方权利义务:

1、委托代理期限内,甲方可自行处置委托资产,但应提前一星期告知乙方。

2、乙方低于底价转让甲方企业行为无效,并赔偿由此对甲方造成的损失。

3、乙方在委托权限及委托期间所进行的代理行为、代表甲方行为,法律后果由甲方承担,超越委托及委托期间的行为,法律后果由乙方承担。

七、本协议双方签字盖章生效,一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

委托销售代理合同模板(篇4)

委托方(以下简称甲方):

代理方(以下简称乙方):

甲、乙双方经友好协商,现就甲方自有产权的不动产,交由乙方房地产中介机构负责代理销售事宜达成如下协议:

一、不动产基本情况:

甲方自有产权的不动产位于 市 区 单元第____层,共 (套),房屋结构为__ __,建筑面积 平方米,户型 ;房屋所有权证号: ,属于: 。附房屋状况表。

二、销售价格与收款方式:

1、甲方确认本合同指定的房屋销售底价为__ __元/平方米,总价 元人民币,乙方可视市场情况高于底价销售, 销售价超出甲方指定销售底价部分,甲方得 %、乙方得 %。若销售价低于甲方底价,须征得甲方书面认可;

2、甲方确认由乙方代收房款。

三、甲方同意乙方客户的以下几种付款方式:

四、结算方式:

双方约定,自购房客户与甲方签订房屋买卖合同,房产证过户并交房后,方办理房款结算手续。

一次性付款结算方式:

一次性付款是指即购房客户与甲方签订房屋买卖合同当日将全部房款支付到乙方帐户;

乙方代收购房款,在甲方自行办理产权过户手续或委托乙方办理产权过户手续后,自房产证过户完毕之日起三日内乙方将代收购房款转予甲方。

按揭贷款的结算方式:购房客户与甲方签订购房合同后,购房客户向乙方支付首期房款后开始向银行申请按揭贷款,接揭贷款手续获批后,待房产证过户并办抵押后,首期款由乙方付,按揭款由按揭银行付清。

为保证房屋交易的安全性,房屋产权过户手续办妥后,甲方接到乙方通知后,须凭本人身份证来乙方处领取房款,如委托他人取款的,应凭经公证的委托书(注明代收房款)及委托人身份证明领取,甲方系法人的,应以合同载明的开户行和帐号转帐。

五、代理期限及代理权限:

1.本合同代理期限为 个月,自____年____月____日起至____年____月____日止。合同到期后,本合同自行终止。

2. 甲方全权委托乙方在不低于甲方售房底价的情况下与客户签订定房协议书,并代甲方收取房款。

3、在本合同有效代理期内,甲方不得指定其他人或中介机构销售该不动产。

4、委托期满仍未销出者,甲方授权乙方可在委托底价内下浮 %出售。

六、代理费的收取

1、乙方的代理费为本合同所售不动产,在出售成功后按成交总额的____%收取,乙方实际销售价格超出甲方指定销售底价部分,甲方得 % ,乙方得 %。代理费由甲方以人民币形式支付,由乙方从代收房款中扣除。

2.甲方在与乙方客户正式签订房屋买卖合同,乙方客户支付首期房款后,乙方即可获得本合同所规定的全部代理费。

3、甲方委托乙方在信息宣传系统上为该物业发布广告及带购房客户到现场看房,双方商定甲方向乙方支付信息发布费、产证鉴定费及服务费合计 元。

七、双方权利义务:

1、甲方向乙方提交如下房屋产权证明资料,并保证其真实、准确性。 1)、《土地使用权证》、《房屋所有权证》、房主身份证等有效证件的复印件及原件,乙方核对原件件无误后将原件交还甲方。

2)、已婚夫妇,房屋所有权在一方名下,但共同生活超过八年的,应证得另一方的书面同意。

3)、原购房协议书(另:如房屋是集体土地,应提交乡、村办及所属村委会城管科证明) 4)、房屋平面结构图及附属设施说明清单、钥匙等。

5)、房屋是否设定担保等债权、债务的书面声明。 6)、有委托人代办的,应出具经公证的房主授权委托书原件及受托人身份证明。

2、甲方保证该不动产的产权清楚,若发生与之有关的权属纠纷及债权、债务纠纷概由甲方负责清理,因此给乙方及乙方客户照成的经济损失,甲方必须负责赔偿。

3、乙方在与客户签订定房协议书合同后,甲方应在得到乙方通知后三天内来乙方处签署销售确认书,并与乙方客户会签购房合同,如因甲方地址、电话变更,而未能通知甲方而给甲方所造成的损失概由甲方负责。甲方联系电话及地址以本合同所载的地址为准,经交邮即为送达。4、甲方与乙方客户签订房屋买卖合同后,若双方委托乙方办理房产证的过户手续,应支付代办费。

5、房产证办理过户完毕,甲乙双方结清房款,则本代理合同指定的不动产代理义务即告完成。

6、原则上,乙方要求甲方应在房产证办理过户后,方交付房产给购房客户。特殊情况下,甲方愿提前交房应书面通知乙方。

7、乙方系房地产的中介机构,依法承担中介机构的权利义务。

八、违约责任:

1、乙方在委托代理期间,将委托不动产出售,并与购房客户签订定房协议书,如购房客户未履行定房协议书所规定条款,乙方有权终止定房协议书,并没收定金;如乙方与购房客户签订定房协议书后甲方反悔的,甲方应支付违约金,违约金的数额为乙方客户缴纳给乙方的定金。

2、甲方不得将该不动产委托乙方之外的任何中介机构和个人销售,否则视为违约,应承担违约责任。如甲方自行售出委托物业,应以书面形式提前3天通知乙方,否则乙方仍按未售物业出售,就此造成的经济损失由甲方承担。

九、乙方必须严守诚实、信誉、高效的服务原则,积极、主动、热情地为甲方进行代理服务,乙方必须严守甲方有关商业机密不能外泄。

十、双方一致同意本合同如发生争议由 仲裁委员会仲裁。该仲裁为终局。

十一、本合同一式两份,双方各执一份为凭,本合同附件为主合同不可分割的一部分。本合同自双方签字盖章后生效。

十二、如有其它事宜,可签订补充协议。

甲方: 乙方:

代表: 代表:

联系地址: 地址:

联系电话: 联系电话:

开户行:

帐号:

签约日期: 年 月 日于

委托销售代理合同模板(篇5)

甲方(委托方):乙方(受托方):地址:身份证号:联系电话:地址:甲方为开拓业务,委托乙方对甲方所开发的产品进行销售代理,双方在平等互利的基础上,双方协商,就委托代理之有关事宜达成如下一致约定:

第一条甲乙双方地位平等,不存在任何人身依附关系、不存在劳动合同关系、雇佣关系,甲方无须为乙方缴纳社会保险。

第二条委托代理事项

代理销售甲方生产产品。

第三条委托代理区域

乙方只限于在云南省曲靖市富源县后所镇境内进行销售甲方产品,不得在该区域外进行销售,亦不得在该区域内销售甲方之外的同类产品(产品范围同上)。

第四条销售价格

乙方销售上述产品的价格应当不低于甲方规定的价格,价格另行约定。

第五条委托费用

乙方为了销售所产生的成本(但不限于房租、生活、公关等)已经包含在甲方应给付乙方的报酬内,甲方不再另行给付。

第六条委托期限

委托期限为年,自年月日至年月日止。

第七条甲方权利与义务

1、提供有效的'营业执照(只作销售产品使用)复印件、授权委托书、产品说明书、产品合格证明;

2、提供产品购销合同书范本;

3、可以派出专人配合销售,负责审定产品购销合同书、收款;

4、可以定期检查、督导乙方工作;

5、作好本合同的保密工作,防止对销售造成不利影响;

6、有权在本合同第三条约定的区域内委托其他人代理销售同一产品;

7、负责按时支付乙方报酬。

第八条乙方权利与义务

1、乙方必须提供身份证复印件;

2、本合同签署后10天内向甲方提交第一份市场调查报告、营销策划方案及营销实施计划给甲方审定,经甲方同意,在10天内展开销售实际运作;

3、乙方应该每月29日前向甲方提交市场调查报告、营销策划方案、营销实施计划,确保甲方能及时掌握市场动向,调整经营思路,开发新产品;

4、切实完成向甲方承诺的销售计划,严格执行销售价格,特殊情况须经甲方书面同意;

5、不得以甲方的名义进行本协议约定之外的业务;

6、不得超出甲方认可的宣传资料范围进行宣传和推广;

7、应当以甲方提供的产品购销合同书范本协助甲方与第三方订立产品购销合同书,否则甲方不予以认可,造成甲方所有的损失均由乙方全额赔偿;

8、乙方应该谨慎代理委托事项,充分了解合同第三方(客户)的市场信誉及履行合同的能力等,如果甲方在3个月内不能回收应收货款,视为乙方对该委托事项存在过错,乙方应当赔偿相同的应收货款额及甲方因追索该赔偿所产生的包括律师代理费在内的所有费用,甲方协助乙方向第三方追偿上述货款;

9、未经甲方书面同意,不得代收任何销售款项,如遇特殊情况乙方代收客户货款,需在24小时内交付甲方;

10、根据销售需要及市场需求,在双方确定的销售底价基础上,溢价或涨价的幅度应报甲方书面批准后方可执行;

11、乙方应当为甲方保守相关商业机密;

12、乙方在经营活动中,应当自觉维护和提升甲方企业形象;

13、合同期限届满,乙方应当在2日内将甲方材料交还给甲方。

第九条违约责任

1、乙方不得以甲方的名义从事本合同规定的销售活动之外的任何商业活动,也不得以虚假夸大之词欺骗第三人,只能在甲方编制的书面宣传资料和允许的范围内对第三人进行宣传,否则造成的社会不良影响及甲方、第三方的损失由乙方承担;

2、乙方不得私收货款、定金,乙方有任何未经甲方同意私收货款、

定金以及其它挪用行为,视为违约,甲方有权立即终止乙方代理权,乙方除退还私收款、挪用款外并承担人民币万元违约金;

3、乙方如不能按约履行第七条确定义务,视乙方违约,违约金为人民币万元。甲方有权解除合同;

4、乙方若无故终止合同给甲方造成经济损失,则乙方需向甲方赔偿损失人民币万元。

第十条委托合同期限届满,如双方有续签意愿应在期限届满后10日内重新签订委托销售代理合同。

第十一条争议处理

甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议,由甲、乙双方协商解决,协商不成的,向富源县人民法院提起诉讼。

第十二条本合同经双方签字或盖章即生效。

第十三条本协议一式两份,双方各执一份。

甲方(盖章):乙方(签名按手印):法定代表人(签名):

签约时间:年月日

委托销售代理合同模板(篇6)

甲 方:____________________________________

地 址:____________ 邮码:____________ 电话:____________

法定代表人:____________ 职务:____________

乙 方:____________ 房地产中介代理有限公司

地 址:____________ 邮码:____________ 电话:____________

法定代表人:____________ 职务:____________

甲乙双方经过友好协商,根据《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国合同法》的有关规定,就甲方委托乙方(独家)代理销售甲方开发经营或拥有的____________事宜,在互惠互利的基础上达成以下协议,并承诺共同遵守。

第一条 合作方式和范围

甲方指定乙方为在____(地区)的独家销售代理,销售甲方指定的,由甲方在________ 兴建的____________项目,该项目为(别墅、写字楼、公寓、住宅),销售面积共计________平方米。

第二条 合作期限

1.此合同代理期限为 个月,自____年____月____日至____年____月____日。在此合同到期前的____天内,如甲乙双方均未提出反对意见,此合同代理期自动延长____ 个月。合同到期后,如甲方或乙方提出终止此合同,则按此合同中合同终止条款处理。

2.在此合同有效代理期内,除非甲方或乙方违约,双方不得单方面终止此合同。

3.在此合同有效代理期内,甲方不得在____________地区指定其他代理商。

第三条 费用负担

此项目的推广费用(包括但不仅包括报纸电视广告、印制宣传材料、售楼书、制作沙盘等)由甲方负责支付。该费用应在费用发生前一次性到位。

具体销售工作人员的开支及日常支出由乙方负责支付。

第四条 销售价格

销售基价(此代理项目各层楼面的平均价)由甲乙双方确定为____元/平方米,乙方可视市场销售情况征得甲方认可后,有权灵活浮动。甲方所提供并确认的销售价目表为此合同的附件。

第五条 代理佣金及支付

1.乙方的代理佣金为所售的____________项目价目表成交额的____%,乙方实际销售价格超出销售基价部分,甲乙双方按五五比例分成。代理佣金由甲方以人民币形式支付。

2.甲方同意按下列方式支付代理佣金:

甲方在正式销售合同签订并获得首期房款后,乙方对该销售合同中指定房地产的代销即告完成,即可获得此合同所规定的全部代理佣金。甲方在收到首期房款后应不迟于3天将代理佣金全部支付乙方,乙方在收到甲方转来的代理佣金后应开具收据。

乙方代甲方收取房价款,并在扣除乙方应得佣金后,将其余款项返还甲方。

3.乙方若代甲方收取房款,属一次性付款的,在合同签订并收齐房款后,应不迟于5天将房款汇入甲方指定银行帐户;属分期付款的,每两个月一次将所收房款汇给甲方。乙方不得擅自挪用代收的房款。

4.因客户对临时买卖合约违约而没收的定金,由甲乙双方五五分成。

第六条 甲方的责任

1.甲方应向乙方提供以下文件和资料:

(1)甲方营业执照副此复印件和银行帐户;

(2)新开发建设项目,甲方应提供政府有关部门对开发建设____________________项目批准的有关证照(包括:国有土地使用权证书、建设用地批准证书和规划许可证、建设工程规划许可证和开工证)和销售________________项目的商品房销售证书、外销商品房预售许可证、外销商品房销售许可证;旧有房地产,甲方应提供房屋所有权证书、国有土地使用权证书。

(3)关于代售的项目所需的有关资料,包括:外形图、平面图、地理位置图、室内设备、建设标准、电器配备、楼层高度、面积、规格、价格、其他费用的估算等;

(4)乙方代理销售该项目所需的收据、销售合同,以实际使用的数量为准,余数全部退给甲方;

(5)甲方正式委托乙方为________________项目销售(的独家)代理的委托书;

以上文件和资料,甲方应于此合同签订后2天内向乙方交付齐全。

甲方保证若客户购买的____________的实际情况与其提供的材料不符合或产权不清,所发生的任何纠纷均由甲方负责。

2.甲方应积极配合乙方的销售,负责提供看房车,并保证乙方客户所订的房号不发生误订。

3.甲方应按时按此合同的规定向乙方支付有关费用。

第七条 乙方的责任

1.在合同期内,乙方应做以下工作:

(1)制定推广计划书(包括市场定位、销售对象、销售计划、广告宣传等等);

(2)根据市场推广计划,制定销售计划,安排时间表;

(3)按照甲乙双方议定的条件,在委托期内,进行广告宣传、策划;

(4)派送宣传资料、售楼书;

(5)在甲方的协助下,安排客户实地考察并介绍项目、环境及情况;

(6)利用各种形式开展多渠道销售活动;

(7)在甲方与客户正式签署售楼合同之前,乙方以代理人身份签署房产临时买卖合约,并收取定金;

(8)乙方不得超越甲方授权向客户作出任何承诺。

2.乙方在销售过程中,应根据甲方提供的________________项目的特性和状况向客户作如实介绍,尽力促销,不得夸大、隐瞒或过度承诺。

3.乙方应信守甲方所规定的销售价格,非经甲方的授权,不得擅自给客户任何形式的折扣。在客户同意购买时,乙方应按甲乙双方确定的付款方式向客户收款。若遇特殊情况(如客户一次性购买多个单位),乙方应告知甲方,作个案协商处理。

4.乙方收取客户所付款项后不得挪作他用,不得以甲方的名义从事此合同规定的代售房地产以外的任何其他活动。

第八条 合同的终止和变更

1.在此合同到期时,双方若同意终止此合同,双方应通力协作作妥善处理终止合同后的有关事宜,结清与此合同有关的法律经济等事宜。此合同一但终止,双方的合同关系即告结束,甲乙双方不再互相承担任何经济及法律责任,但甲方未按此合同的规定向乙方支付应付费用的除外。

2.经双方同意可签订变更或补充合同,其条款与此合同具有同等法律效力。

第九条 其他事项

1.此合同一式两份,甲乙双方各执一份,经双方代表签字盖章后生效。

2.在履约过程中发生的争议,双方可通过协商、诉讼方式解决。

甲方:____________________

代表人:________________

____年____月____日

乙方:____________________

代表人:________________

____年____月____日

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