尊敬的`：
本人因等原因，从xx月xx日时至xx月xx日时期间离校。本人去向详细地址为，本人联系电话为，紧急联系电话为。本人假期间自觉遵守法律和学校规章制度，自觉规避风险，对个人人身安全负责，对请假期间个人行为活动负责，假期结束主动销假。
班长签字：
时间：20xx年xx月xx日