借款人意外险投保单

投保单号 投保人（被保险人） 出生日期 证件类型 家庭地址 工作单位 贷款发放机构 借款合同号 借款期限 借款年利率 第一受益人 投保 事项 保险期间 总保险费 缴费日期及方式 特别约定 □身份证 □护照 □其他 ％ 险种及保障名称 第二受益人 保险金额 费率 保险费 性别 联系电话 证件号码 邮政编码 职业分类 借款金额 借款凭证号 □男 □女 （ 类） 借款期共 月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。 险主 借款人人身意外伤害保险? 款 □基本保障 □综合保障 自 年 月 日零时起至 年 月 日 时止 (最长以xx年为限) 人民币（大写） （￥： ） A款及xxxx的保险金第一受益人为贷款发放机构，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金第二受益人；B款的唯一保险金受益人为贷款发放机构。 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式 □诉讼 □仲裁，仲裁机构 □个人告知书 □身份证明 □生存调查表 □收入证明 □其它 共 份 注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 目前被保险人所拥有的全部有效保单及正在申请的人身保险（含各保险公司）情况 保险公司 险种名称 保险期间 保险金额 争议处理 投保附件 相关 保险情况 保险人（保险公司）提示 1、请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 2、 本投保单无贷款发放机构或保险人盖章，或所载内容与借款合同不一致的，本投保单无效。 3、 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应在48小时内通知保险人。（报案电话xxxxxxx）故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定部分，不承担保险责任。上述约定不包括因不可抗力而导致的迟延。 投保人声明 1、本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。 2、本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。 3、本人授权 及其直接或间接控股的子公司可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明。 4、本人同意 以及其认为业务必要而委托的第三方将本人提供的全部资料用于为本人提供高质量的服务和推荐产品。 及第三方对本人个人信息承担保密义务。 投保人签章： 被保险人签章： 投保日期： 年 月 日 代理机构审核意见： （盖章） 保险人审核意见： （盖章） 经办人签名： 日期： 年 月 日 经办人签名： 日期： 年 月 日 以下内容由保险公司填写

业务来源：□代理业务 □名称及代码 （□专业 □兼业 □个人） □经纪业务 □名称及代码 □直销业务 □电话业务 □网上业务 □其它 业务经办人及代码： 联系电话： 考核经办人及代码： 日 期： 审核人：_____________

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