年
月性别入校年月
年龄
民族
□专科□本科□研究生□国教□其他专业手机号码日——
年
月
日
申请调整宿舍原因
班主任/导师意见
（研究生可由导师签字）签名
学意
院见
签名（盖章）
原宿管站退宿记录
（跨宿管站、跨校区调整宿舍的需要填写）年月日
年月日
是否已验房：_______；钥匙是否已交：________。
站长签字：
年
月
日
财务科费用调整意见
（跨校区调整宿舍的需要财务科填写）费用调整额度：____________________。
签名（盖章）
年
月
日
学工处综合管理科意见
签名（盖章）年月
注：此表一式两份，一份交相关宿管站办理入住，一份留学工处综合管理科存档。
日
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