中医问诊

问诊 医生询问病人，了解病情时必须注意： ①环境要安静适宜； ②一般应直接询问患者本人 （若意识不清者或小儿可询问陪诊者）； ③态度要严肃和蔼，可适当提示，但不能暗示患者； ④不用医学术语询问，以使患者能听懂，准确回答问题。 问诊内容 包括： 一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史 其中主诉与现病史尤为重要。 主诉与现病史 主诉： 主症及其持续时间，一般只有一两个症状，是疾病的主要矛盾所在。 现病史： 包括起病情况、病变诊治过程和现在症状，是问诊的主要内容。以下均围绕现在症状进行重点询问。 中医八问（问寒热） 一、问寒热 问寒热，应询问寒热新久、轻重程度、持续时间长短及其是否同时出现，寒热出现有无时间规律或局部特点，发热与体温的关系及其兼症等情况。 临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。 1.恶寒发热 指患者恶寒与发热同时出现，是外感表证的特征性症状。 （1）恶寒重发热轻 可简称为恶寒发热，是风寒表证的特征。兼见头痛、鼻塞、喷嚏、鼻流清涕等。 （2）发热重恶寒轻 可简称为发热恶寒，是风热表证的特征。兼见头痛、鼻塞、鼻流浊涕、口微渴、咽喉肿痛等。 （3）发热恶风 有轻微发热、遇风觉冷、避风可缓的症状，是伤风表证的特征。兼见鼻塞、全身酸痛、微有汗出等。 2.但寒不热 （1）新病恶寒 见于风寒表证初期。若同时兼有四肢不温、脘腹冷痛、吐泻、咳喘痰鸣，则为表里实寒证。 （2）久病畏寒 主要见于里虚寒证。兼见面色（白光）白、肢冷以及其他脾、肾阳虚症状等。 3.但热不寒 （1）壮热 又称高热或大热。指高热（体温39℃以上）持续不退，属里实热证。兼见面赤、口渴、大汗出等。 （2）微热 又称低热。体温在38℃以下，或仅有自觉发热症状。常见于某些内伤杂病。 气虚发热：常因劳累加剧，兼见疲乏少气、自汗等。 血虚发热：常见于产后等失血过多者。兼见头晕、面色淡白或面色萎黄等。 阴虚发热：长期低热，午后或夜间低热。兼见五心烦热、盗汗颧红等。 （3）潮热 按时发热，或按时热甚及按时热退。 日晡潮热：每于午后3～5时（申时）高热，又称阳明潮热，属阳明腑实证。兼见腹胀、腹痛、大便秘结等。 阴虚潮热：长期低热，午后或夜间低热。兼见五心烦热、盗汗颧红等。 温病热入营分则以夜间发热为甚，称身热夜甚。 4.寒热往来 （1）寒热往来无定时 见于少阳病，为半表半里证。恶寒与发热交替出现，无时间规律。兼见胸胁苦满、口苦、咽干、不思饮食等。 （2）寒热往来有定时 见于疟疾。恶寒战栗与高热交替发作，有时间规律，定时而发。兼见剧烈头痛、多汗、口渴等。 中医八问（问汗） 二、问汗 病理性汗出，与病邪的性质及正气亏损程度密不可分。询问时应了解汗出的时间、多少、汗出部位及其主要兼症，从而判断病邪性质及机体的阴阳盛衰。 1.表证汗出 风寒表证：多无汗 2.里证汗出 （1）自汗 指醒时常自汗出，活动时汗出加剧，多见于气虚证或阳虚证。兼见相应的气虚或阳虚症状。 （2）盗汗 指睡时汗出，醒则汗止，多见于阴虚证。兼见其他阴虚症状。若患者自汗与盗汗并见，则为气阴两虚或阴阳两虚。 （3）亡阳、亡阴之汗 又称绝汗。在病情危重时出现大汗淋漓的情况。 亡阳之汗：汗冷淋漓如水。兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等。 亡阴之汗：汗热而黏如油。兼见肢身尚温、躁扰烦渴、脉细疾数等。 （4）战汗 指病人先恶寒战栗，继而汗出，是温病或伤寒邪正剧烈斗争的表现。 若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈； 汗后烦躁不安，脉急疾者，为邪气未退，正气已衰，病情恶化。 3.局部汗出 （1）头汗 指仅见头部或头颈部汗出量多。 头部热汗：上焦热盛，见于温病气分证肺热壅盛。兼见身热、烦躁、咳喘、面赤、口渴。 头部热汗而黏：中焦湿热，见于湿热蕴脾证。兼见身热不扬，脘腹胀满，纳呆呕恶。 头部冷汗如水：虚阳上越，属亡阳证范畴。兼见肢冷、脉微等。 正常人亦可见头汗。 （2）半身汗出 身体一侧，或上、下半身汗出。汗出见于健侧，多见于痿病、中风或截瘫患者。 （3）手足心汗出 汗出量多者，可为阳明燥热、阴经郁热、脾虚运化失常所致。若手足心微有汗出，多为生理现象。 中医八问（问疼痛） 三、问疼痛 疼痛是临床上最常见的症状，有虚实之分。 属实者为“不通则痛”， 属虚者多为“不荣则痛”。 应详细询问疼痛的性质、部位、程度、时间。 1.问疼痛性质 （1）胀痛 胸、胁、脘、腹部胀痛，且常兼有走窜不定的特点，属气滞。若头目胀痛者，为肝火上炎或肝阳上亢。 （2）刺痛 痛如针刺，固定不移，属瘀血阻滞。可见于胸、胁、脘、腹、四肢、头颅。 （3）绞痛 痛如绞割，在诸种疼痛中程度最为严重，属有形实邪阻闭气机，如胆结石之胆绞痛，或寒邪阻滞气机，寒凝心脉之真心痛。 （4）冷痛 疼痛有冷感且喜暖，常见于腰脊、四肢关节。属实者为寒邪阻滞经络脏腑，属虚者为阳虚脏腑经脉失养。 （5）重痛 疼痛兼有沉重感，常见于头、腰、四肢部位，如“头重如裹”，属湿邪困阻气机。 （6）酸痛 疼痛兼有酸软感。属实者为湿邪困阻肌肉关节，属虚者为肾虚腰府失养之腰部酸痛。 （7）隐痛 亦称绵绵作痛。疼痛虽不剧烈，但绵绵不休，属典型的“因虚致痛”。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养。常见于胸、腹、头部。 上述诸种性质的疼痛，属实者多起病急、病程短，属虚者多起病缓、病程长。 2.问疼痛部位 通过问疼痛部位，可以掌握病变所在脏腑经络，再结合疼痛的性质、程度、时间规律以及相兼症状，做出全面准确的辨证。 （1）头痛 根据头痛部位，可以确定病变所属经脉。 前额连及眉棱骨痛，为阳明经头痛。 后头痛连项，为太阳经头痛。 头两侧连及太阳穴痛，为少阳经头痛。 颠顶头痛，为厥阴经头痛。 （2）胸痛 胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。 左胸心前区憋闷疼痛，时痛时止，为痰、瘀、寒邪阻滞心脉，见于胸痹。 胸痛剧烈，兼见面色青灰，手足清冷，为心脉急骤闭塞，见于真心痛。 胸痛，兼见颧赤盗汗，午后潮热，为肺阴亏虚，见于肺痨病。 胸痛，兼见咳喘气粗，壮热面赤，为热邪壅盛，见于肺热病证。 胸痛，兼见壮热，咳吐腥臭脓血痰，为痰热阻肺，见于肺痈病。 （3）胃脘痛 胃痛剧烈，起病急，病程短，进食后疼痛加剧，属实证，为寒、热、气滞、食积所致。 胃脘隐痛，绵绵不休，病程较长，进食后缓解，属虚证，为胃阴虚或胃阳虚所致。 胃脘疼痛无规律，痛无休止，明显消瘦，应考虑胃癌的可能性。 胃脘、腹部剧痛暴作，出现压痛及反跳痛，多因腹部脏器穿孔所致。 （4）腰痛 腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致。 腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致。 腰部刺痛，或痛连下肢，多因瘀血阻络或腰椎病变所致。 腰部突然剧痛，向少腹部放射，伴血尿，多因结石阻滞所致。 （5）四肢关节痛 四肢关节游走性疼痛，为风邪侵袭筋骨关节。 四肢关节冷痛，固定不移，属寒邪浸淫关节。 四肢关节肌肉酸痛重着，为湿邪浸淫肌肉关节。 中医八问（问耳目） 四、问耳目 肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。问耳目不仅能了解其局部病变，还可以了解肝、胆、肾、三焦等脏腑病变情况。 1.问耳 突发耳鸣，声大如雷，以手掩耳尤甚，或新起耳暴聋者，属实证。 多因肝胆火盛、肝阳上亢、痰火壅结、气血瘀阻所致。 渐起耳鸣，声细如蝉，以手掩耳可减，或耳渐失聪者，属虚证。 多由肾精亏虚、脾气亏虚，或肝阴、肝血亏虚所致。 2.问目 （1）目眩 即眼花。患者自觉视物旋转，如坐舟船。 因肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，属实证。 因气血亏虚、阴精不足所致者，属虚证。 （2）目痛 目剧痛难忍，面红目赤，为肝火上炎。 目赤肿痛，羞明多眵，为风热上扰。 目微痛微赤，时而干涩，为阴虚火旺。 中医八问（问睡眠） 五、问睡眠 1.失眠 主要由于阴阳平衡失调，阳不入阴，神不守舍所致。 失眠多梦，兼见头晕眼花、面色淡白，为心血亏虚，心神失养。 失眠多梦，兼见心悸心烦、潮热盗汗，为阴虚火旺，心神受扰。 失眠多梦，兼见惊悸不宁、胆怯易惊，为胆郁失宣，痰热内扰心神。 2.嗜睡 亦称多寐、多睡眠。多因阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。 困倦嗜睡，神识蒙眬，兼见精神疲惫、肢冷脉微，为心肾阳虚，神失温养。 困倦嗜睡，兼见头目昏沉、胸脘痞闷，为痰湿困脾，清阳不升。 饭后困倦嗜睡，兼见纳呆腹胀、少气懒言，为脾失健运，脑失所养。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以唤醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。