（ ）安监字（ ）第 号
建设单位（公章） 拆除施工单位 联系电话 拆除工程地点 拆除面积 法定代表人 资质等级 拆除工程名称 拆除工程类型 拆除日期 提供拆除施工措施主要资料 1 2 3 4 5 6 7 8 拆除施工单位资质等级证明文件： 拟拆除建筑物、构筑物急可毗邻建筑的说明： 拆除工程机构情况、水电及设备管道等情况： 拆除施工组织方案，包括：安全技术措施、施工计划、采用机械设备、扬尘控制情况、围档措施： 堆放、清除废弃物的措施： 施工单位项目经理证； 拆除工程施工合同； 备案机关要求提交的其它材料： 备案 意 见 备案负责人： 备案机关（公章） 年 月 日 注：此备案表一式两份，备案管理机构留存一份，建设单位留存一份
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