352.锁骨骨折临床路径

锁骨骨折标准临床路径

〔2021年版〕

一、标准住院流程 〔一〕适用对象。

第一诊断为锁骨骨折〔ICD-10：〕 行锁骨骨折切开复位内固定术 〔二〕诊断依据。

根据?临床诊疗指南-骨科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕，?外科学〔下册〕?〔8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社〕

1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧肩部肿胀、疼痛、活动受限。患侧锁骨畸形、反常活动及骨擦感。

3.辅助检查：锁骨X线片显示锁骨骨折。 〔三〕进入路径标准。 。

外伤引起的单纯锁骨骨折。 除外病理性骨折。

实用文档.

.

除外合并其它部位的骨折和损伤。 除外合并其它正在治疗的疾病。 需要进展手术治疗。 〔四〕标准住院日。 标准住院日是1—11天。 〔五〕住院期间的检查工程。

〔1〕血常规、尿常规;

〔2〕肝肾功能、电解质、血糖； 〔3〕凝血功能;

〔4〕感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕； 〔5〕双侧锁骨正侧位X线片; 〔6〕胸片、心电图。

〔1〕双下肢血管B超

〔2〕肺功能检查〔≥60岁、或既往有心、肺部病史者〕 〔3〕肝胆脾胰肾B超 〔4〕超声心动图 〔5〕锁骨三维CT

实用文档.

.

〔6〕血气分析

〔六〕治疗方案的选择。

根据?临床诊疗指南-骨科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕，?外科学〔下册〕?〔8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社〕

1.有喙锁韧带断裂的锁骨外侧端或外1/3的有移位锁骨骨折。

3.无手术禁忌证。

〔七〕预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么〔2021 年版〕?〔国卫办医发〔2021 〕43号〕执行。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照?中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南?。

〔八〕手术日。住院第1-7天 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻。 2.手术方式：锁骨骨折切开复位内固定术。

3.手术内植物：接骨板、螺钉、弹性髓内钉、缝合锚等。 4.输血：无。

实用文档.

.

〔九〕术后恢复。

1.必须复查的检查工程：血常规、锁骨正侧位片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。 3.术后处理：

〔1〕抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么〔2021 年版〕?〔国卫办医发〔2021 〕43号〕执行；

〔2〕术后镇痛：参照?骨科常见疼痛的处理专家建议?； 〔3〕术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 〔十〕出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：引流片或引流管拔除，伤口无感染征象〔或可在门诊处理的伤口情况〕、无皮瓣坏死。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 〔十一〕变异及原因分析。

1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致根底疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

实用文档.

.

3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。 二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断锁骨骨折〔ICD-10：〕；行锁骨骨折切开复位内固定术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日 出院日期： 年月日 标准住院日：1-11天 日期 住院第１天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完善术前检查 □ 患肢临时三角巾或锁骨带固定 住院第２天 □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 住院第３天 □ 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及/或家属交待围手术期本卷须知并签署手术知情同意书、委托书〔患者本人不能签字时〕等 □ 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉本卷须知并签署麻醉知情同意书 长期医嘱： □ 同前 临时医嘱： □ 术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎全麻下行锁骨骨折切开复位内固定术 □ 术前禁食水 □ 术前抗生素皮试 □ 其他特殊医嘱 诊 疗 工 作 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢三角巾或锁骨带外固定 □ 消肿治疗〔必要时 重 临时医嘱： 点 □ 血、尿常规检查；凝血功能；医 感染性疾病筛查；肝肾功能嘱 +电解质+血糖；胸片、心电图 □ 锁骨正侧位X线片 □ 锁骨三维CT检查、〔视患者情况而定〕 □ 根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 □ 入院宣教：介绍病房环境、护理设施和设备等 工作 □ 入院护理评估 □ 观察患肢末梢血运感觉 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢三角巾或锁骨带外固定 □ 消肿治疗〔必要时〕 □ 既往内科根底疾病用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 实用文档.

.

日期 住院第１天 住院第２天 □无 □有，原因： 住院第３天 □无 □有，原因： 变异 □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4天〔手术日〕 术前 □ 检查标记 □ 术前核查 住院第4天〔手术日〕 术后 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流片 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在◎神经阻滞麻醉◎全麻下行锁骨骨折切开复位内固定术 □ 心电监护、吸氧 6小时 □ 围手术期抗生素 □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 伤口换药〔必要时 □ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □无 □有，原因： 住院第5天 〔手术后第1天〕 □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流片 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 伤口换药 □ 镇痛等对症处理 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 围手术期抗生素 主要 护理 工作 变异 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 □无 □有，原因： □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名

实用文档.

.

日期 住院第_6_天 〔术后第2天〕 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 拔除引流片，伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 住院第_7_天 〔术后第3天〕 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 伤口换药〔必要时〕 □ 指导患者功能锻炼 住院第_8_天 〔术后第4天〕 □ 上级医师查房，进展手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 □ 向患者交代出院后的康复锻炼及本卷须知，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 日后拆线换药〔根据伤口愈合情况，预约拆线时间〕 □ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢悬吊制动 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 伤口换药〔必要时〕 镇痛等对症处理 护理工作 变异 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者功能锻炼 □无 □有，原因： 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢悬吊制动 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质〔必要时〕 □ 伤口换药〔必要时〕 镇痛等对症处理 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 □ 指导患者功能锻炼 □ 出院宣教 □ 心理和生活护理 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

实用文档.