护 士 执 业 注 册

护 士 执 业 注 册

申请审核表

（样表）

中华人民共和国卫生部制

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填 表 说 明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫

生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

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护士执业注册申请审核表

填报日期：2009年 ×月×日

1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 护理专业 2008年12月 日 王 一 性 别 女 民 族 国 籍 汉族 中国 ××××年××月×× 日 310101196012120020 （换证可不填） 考试成绩 ××× 复旦大学医学院护理 学 位 学 制 无 无 学 历 健康状况 大专 良好 专业学习经历： 2003.9－2005.7 上海市卫生学校（中专） 2006.2－2008.12 复旦大学医学院护理自学大专

2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 上海市××医院 138416310109310119（《医疗机构执业许可证》上有） 省(自治区/直辖市) 上海市地区(市) 虹口区县（区） 200082 单位电话 65432178

3．是否首次注册

是√ 否□

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4．申请人工作详情 现技术职称 职务 参加工作时间 护士 无 现工作科室 工作类别 2005年 8月1日 肾内科病房（××门诊、血透室等） 临床护理 工作经历 2005.8－2008.7 上海市闵行区××医院 2008.8 －至今 上海市××医院

5．申请人签名 王一

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意√ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 （护理部负责人） 填写日期2009年×月×日

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7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 注：毕业学校：为最后毕业学校

学 位：学士、硕士、博士、无学位

学 历：中专、大学大专、大学本科、硕士、博士、其它 专业学习经历：为护理专业学习经历（院、校）

现技术职称：护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、

未评定

现工作科室：病房、门诊、中医病房、中医门诊、监护室、手术

室、产房（助产）、社区护理、供应室、护理部、医院感染科、医技科室

职 务：护理部主任、护理部副主任、科护士长、护士长、无 工作类别：临床护理、护理行政管理、护理教育、预防保健、其

它

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