2017年第三季度压疮汇总分析

一、监控项目： 跌倒/坠床 深静脉血栓 药品不良反应 医嘱执行差错 走失 误吸 二、总体情况：

第三季度危险因素压疮 肺栓塞 身份识别错误 危重患者 特殊人群 特殊感染 导管滑脱 高危药品外渗 手术患者部位及术式错误 无人照料患者 有不良情绪精神异常 其他 33管路事件危险因素跌倒坠床危险因素压疮危险因素43

1、压疮危险因素：

第三季度压疮危险因素上报1178233神经泌尿外科呼吸消化内科肾病内分泌科骨科肝胆普外科康复科

带入压疮分期168Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮6

压疮转归（含难免压疮） 222520151050好转稳定未发生138压疮转归（含难免压疮）

2、导管滑脱及跌倒坠床：

管路滑脱及跌倒坠床33管路滑脱跌倒坠床

三、汇总分析：

项目 压疮（含难免压疮） 跌倒坠床 导管滑脱 1、患者长期卧床，受压部1、保洁人员对病室地面1、护理人员对患者及家位持续受压。 原 因 分 析 2、患者机体抵抗力差。 处置不到位，地面有水渍。 属的宣教不到，患者及家2、患者及家属安全意识属对管路的护理不重视。2、护理人员巡回病房不3、患者及家属对于压疮防不强。 范意识不强。 3、护理人员缺乏对安全及时，未能及时发现存在4、家庭护理不完善，未及隐患的预见性，对高危人的隐患。 时给予有效的防范措施。 群反复宣教落实不好。 3、护理人员的安全防范意识不强。 1、积极治疗原发病，提高1、科室严格落实“跌倒坠床1、严格落实护理操作技机体抵抗力。 的风险评估及安全告知”，能培训，提高护理人员操2、适当使用保护用具，如针对老年患者，完善各种作水平。 气垫床、翻身垫、减压帖等。安全警示标识。 2、按照分级护理要求及3、保持局部皮肤清洁干燥，2、重视对老年患者及其家时巡回病房，发现问题及整 床单位清洁干燥无渣屑。 改 4、定时更换卧位，每2小高其安全防范意识。 措 时翻身拍背一次，减少局部3、为行动不便的患者安置管保护的宣教工作，增强施 受压。 有床档的病床。 安全防范意识。 3、向患者及家属做好导属的宣教，反复讲解，提时处理。 5、严格交接班制度，每班4、强化护理人员的安全防 进行皮肤评估，做好记录。 范意识，按时巡回病房，发现存在的安全隐患及时处理。 效 1、第三季度院内未发生压1、其中2起跌倒坠床事件1、脱管后护理人员能及果 评 价 疮。 未对患者机体造成损害，时发现，报告大夫后遵医嘱进行二次插管，未对患2、院外带入压疮经过对症患者未诉特殊不适。 支持治疗得到控制，愈后良2、1起跌倒坠床事件造成者机体造成损害。 好。 患者第九欠肋弓陈旧性骨折愈后良好。 金台医院护理部

2017年09月30日