杭州市萧山区卫生局文件

萧卫发【2009】140号

关于开展《放射诊疗许可证》校验工作的通知

各有关医疗卫生单位：

根据《放射诊疗管理规定》和《浙江省放射诊疗许可证发放管理程序》的有关规定，《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，我区的《医疗机构执业许可证》换证和校验工作正在实施，现对《放射诊疗许可证》校验事宜通知如下：

一、校验对象

全区持有《放射诊疗许可证》的医疗卫生单位。 二、校验期限

2010年1月31日之前完成。 三、提交材料

1、《浙江省放射诊疗许可校验申请表》； 2、《放射诊疗许可证》正、副本原件； 3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表；

4、本年度放射工作人员个人剂量监测报告、两年内的职业健康检查和教育培训合格证明（复印件）；

5、本周期放射工作场所防护检测报告，区级直属医院另需提交放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；

6、放射事件发生与处理情况； 7、放射诊疗许可现场审核表原件。

以上材料一式三份，逐页加盖医疗机构行政章。 四、受理地点

萧山区卫生监督所职业卫生监督科，地址：萧山区通惠南路227号，

电话：82725734。

五、其他要求

1、各医疗机构接通知后，要指定专人落实该项工作。及时委托有资质的放射卫生技术服务机构对诊疗设备和工作场所进行检测，安排放射工作人员进行定期体检和培训。

2、变更放射诊疗场所、诊疗设备、诊疗项目、医疗机构名称、负责人、地址的单位，需提交《浙江省放射诊疗许可变更申请表》。新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的单位，应提交竣工验收合格证明文件复印件。

3、对逾期未校验的单位，将注销《放射诊疗许可证》。

校验、变更申请表和放射卫生技术服务机构名录可在“萧山卫生防病信息网http://www.wsfb.xs.zj.cn/”“最新公告”栏下载或查询。

附件：浙江省放射诊疗许可校验申请表

萧山区卫生局 二00九年十月八日

附件

受理编号：浙卫放校（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 浙江省放射诊疗许可校验申请表

申请项目

医疗机构 （盖章）

申请日期

浙 江 省 卫 生 厅 制

填 写 说 明

一、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、 本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以

附页，其他不得擅自修改，否则无效。

三、 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），

申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 四、 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 五、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定

代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。

浙江省放射诊疗许可校验申请表

医疗机构名称 地 址 联系人 机 构 总人数 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ 申请 许可 项目 PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ □ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 其他影像设备介入放射诊疗 电话 法 定 代表人 邮编 传真 放射工作人员数 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 提交 资料 □1.《放射诊疗许可证》正、副本 □2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表 □3.放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况 □4.本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 □5.放射事件发生与处理情况 □6.放射诊疗许可现场审核表原件 □7.卫生行政部门认为需要提交的其他资料 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见