编号： 单位（子单位）工程名称 施工执行标准名称及编号 试验仪器型号、精度 阀门名称 制造厂名 型号规格 分部（子分部）工程名称 总数量 （只） 试验数量 （只） 抽查率 （%） 试 验 介 质 分项工程名称 项目经理 试 验 日 期 试验压力（MPa） 强度 严密性 试验时间（s） 强度 严密性 结 论 验收结论 施工单位 项目专业质量检查员（签名）： 项目专业技术负责人（签名）： 年 月 日 专业监理工程师（签名）： （建设单位项目专业技术负责人签名） 年 月 日
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