腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈结石嵌顿32例无并发症经验总结

２０１　１年８月第９卷第２２期　・论　著・ｌ７９　腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈结石嵌顿３２例无并发症经验总结　蔡向阳　（四川省南江县人民医院外一科，四川南江６３６６００）　【摘要】目的总结ＬＣ治疗胆囊颈管嵌顿结石防止并发症发生的经验　方法回顾分析２０１０年２月至２０ｌ１年１月３２例胆囊颈管嵌顿结石　患者行ＬＣ的临床资料。结果３２例均顺利完成ＬＣ，无１例胆管损伤、胆漏等手术并发症发生及死亡病例。术后住院３￣９ｄ，平均术后住　院４ｄ。术后随访６￣１１个月无并发症发生　结论为了减少并发症，应严格把握手术时机和适应证及手术技巧与技术要点，严格预防胆管损伤、　胆漏、出血等并发症发生，必要时应及时中转开腹手术功。　【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆囊颈结石嵌顿；并发症　中图分类号：Ｒ５７５．６＋２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）２２－０１７９－０２　Ｔｈｅ　Ｅｘｐｅ￣ｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　Ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ　Ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｎｅｃｋ　ｏｆ　Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　３２　Ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ＣＡＩＸｉａｎｇ－ｙａｎｇ　ＯＶｏ．　ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＳｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉａｎｇ，Ｎａｎｊｉａｎｇ６３６６０￣Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ＬＣ　ｔｒｅａｔ　ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ　ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅｃｋ　ｏｆ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅ￣ｏｓｐｅｃｆｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｉｎ　Ｆｅｂ．２０１０　ｔｏ　Ｊａｎ．２０１　１　３２　ｃａｓｅｓ　ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ　ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＬＣ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　３２　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ＬＣ，ｎｏ　ｃａｓｅ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ　３￣９ｄ，ａｖｅｒａｇｅ　４ｄ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　６￣１　１　ｍｏｎｔｈｓ　ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｓｈｏｕｌｄ　ｇｒａｓｐ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ，ｎａｄ　ｔｈｅ　ｓｋｉｌｌｓ　ａｎｄ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｐｏｉｎｔｓ，ｐｒｅｖｅｎｔ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ．ｗｈｅｎ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｐｒｏｃｅｅｄ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．　ｆＫｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｅｔｏｍｙ；Ｉｎｃａｒｃｅｒａｔｅｄ　ｇａｌｌｓｔｏｎｅｓ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）治疗胆囊颈　病程１￣２ｄ的急性胆囊炎行ＬＣ成功率较高，病程超过３ｄ最好行开腹　管嵌顿结石引起的急慢性结石性胆囊炎的腹腔镜手术难度较大，易引　胆囊切除术。胆囊结石嵌顿时，易造成胆囊壁充血水肿，大网膜及肠　起胆管损伤、胆漏等并发症。四川省南江县人民医院于２０１０年２Ｂ至　管常将胆囊包裹，并与肝脏粘连，不易分离，同时由于胆囊肿大、张　２０１１年１月共实施ＬＣ治疗胆囊颈管嵌顿结石３２例，无１例发生并发症，　力高、脆性大，不易钳夹，均增加了腹腔镜手术难度　】。因此，应从　现报道如下。　严把握ＬＣ的时机和适应证。　１资料与方法　３．２手术技巧与技术要点　ｌ。１一般资料　３．２．１建立气腹与胆囊减压　３２例中男２１例，女１１例１年龄２Ｏ￣６３岁，平均４６．７岁。临床症状均　采取正确建立气腹的方法是避免腹腔镜胆囊切除严重并发症的第一　有右上腹痛，有突发胆绞痛２８例，恶心、呕吐２９例，发热ｌ３例。　步。采用闭合法建立气腹通常不困难，多采用脐下、上缘为入口［２］。气　１．２方法　腹针进腹过程中应有二次突破感。急性胆囊炎胆囊因积液、积脓肿大　采用三孔法ＬＣ，建立人工气腹及置镜探查，了解胆囊充血水肿、　占据空间位置影响操作，而嵌顿结石在胆囊减压后一般可松动。　黏连及结石嵌顿情况。首先行胆囊减压。紧靠胆囊颈部分离，以防止　３．２．２分离Ｃａｌｏｔ三角　损伤胆道，亦可应用超声刀进行操作减少出血。用分离钳试探嵌顿结　胆囊颈管结石嵌顿时间较短时的Ｃａｌｏｔ￣角区水肿严重但粘连并不　石近端无明显结石感后于近端钳夹，防止小结石及结石碎块进入胆总　致密，多可分离出解剖结构。若胆囊张力高影ａｌ￣Ｃａｌｏｔ－＿．－角的显露，可　管。观察近端胆囊管，可上钛夹牢固关闭者，可直接上钛夹，无法直　通过胆囊减压和将壶腹部嵌顿结石推移至胆囊底部等方法扩大ＣａｌｏｔＺ　接上钛夹时应用分离钳于嵌顿结石近端向胆囊方向推压结石，可从结　角区的显露，显露胆囊管及胆囊动脉　】。笔者采用紧靠胆囊颈部的方　石近端进行挤压；若结石嵌顿牢固无法推动时，可切开嵌顿结石的远　法钝性分离，辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系，确认胆囊管进　端胆囊壁或“Ｔ”型切开胆囊管直接取出嵌顿之结石。术毕所有患者　入胆囊后予离断，以防止损伤胆道。　均常规于小网膜孔处留置引流管，观察有无胆漏。　３．２．３肝床的处理　２结果　急性胆囊炎胆囊壁增厚，组织水肿甚至坏死，胆囊与肝床间隙组　３２例均顺利完成ＬＣ术，术中无胆管损伤。手术时间３３～１００ｒａｉｎ，　织层次不清，处理时应尽量保持肝床完整　。Ｃａｉ０Ｅ角无明确胆囊动　平均５０ｍｉｎ。术中出血１Ｏ一１１０ｍＬ，平均３０ｍＬ。术后１￣２ｄ予拔除弓ｆ流　脉者游离时注意胆囊动脉后枝，钛夹夹闭后电切，不可电凝止血，管，引流６０～３２０ｍＬ，平均１２５　ｍＬ。无术后出血、胆漏、死亡等并发　以　防术后组织坏死脱落继发出血。肝床电凝止血应遵循高功率密度和短　症发生。术后住院３　ｄ，平均术后住院４ｄ。术后随访６一ｌ】个月无并发　作用时间厉＿贝４，避免过度烧灼伤及肝床下微小肝管症发生。　。　３讨论　３．２．４嵌顿结石的处理　３．１手术时机的选择和适应证的掌握　切断结石嵌顿胆囊颈部，则将结石向胆囊方向推入胆囊，．．然后打结　胆囊管，若不能推动则视胆囊管有无明显增粗、钳夹有无硬物　ｌ８ｏ・论　著・　Ａｕｇｕｓｔ　２０１　１，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２２　感，如无增粗、钳夹无硬物感，则分离胆囊管，行钳夹夹闭即可，　如增粗则行“Ｔ”形切开胆囊，取出结石。本组２Ｏ例胆囊管无明显增　因此，术中如遇困难病例应及时中转开腹，避免引起严重并发症。　参考文献　粗，结石均顺利推人胆囊ｔ　８例胆囊管增粗但无钳夹硬物感，行多重　钛夹夹闭，４例行胆囊切开取石。　３．３引流及中转开腹　【１】董嘉天，何涛，程志俭　旦囊颈管结石嵌顿腹腔镜手术３８例分析　［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００８，１４（９）：６６３－６６４．　［２］沈毅，涂从银，汪宏．急诊腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防［Ｊ］．　肝胆胰外科杂志，２００８，２１（２）：１４３．１４４．　［３】黄军刺，涂永久，杨伟银．按步骤、顺层次钝性冷分离在腹腔镜　胆囊切除术中的应用［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００８，１３（５）：４２６．４２７．　术中如胆汁流人腹腔较多，冲洗后应常规放置“Ｔ”管，避免术　后胆汁刺激腹腔引起腹痛、低热。术中发现严重粘连、炎性出血较　重、无法完全清晰分离胆囊三角时应果断中转开腹，避免胆管损伤。　本组３２例均顺利完成ＬＣ，无中转开腹病例　术中中转开腹并不是ＬＣ　的失败，减少并发症所采取的最好措施，是对ＬＣ技术的完善和补充，　［４］刘晓辉，李桂良，陆光美，等．胆囊管逆行分离法在１４６０例腹腔镜　胆囊切除术中的应用［Ｊ】．中国微创外科杂志，２００６，６（１０）：７５９－７６０．　冠心病合并糖代谢异常临床治疗分析　叶千琼　（四川省南江县人民医院内一科，四川南江６３６６００）　【摘要】目的分析冠心病合并糖代谢异常是否影响经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）冠心病的疗效及术后住院期问的不良事件的发生，并对　此类患者的冠状动脉病变特点进行分析。方法对２００９年１Ｏ月至２０１１年４月在四川省南江县人民医院进行诊疗的３９例冠心病合并糖代　谢异常的惠者和４ｌ例糖代谢正常的冠心病患者进行回顾性分析。对其冠状动脉病变情况进行分析，并通过计算得出行ＰＣＩ的成功率，血　管造影的成功率和最后的临床疗效，从而明确糖代谢异常所带来的影响。结果血管遣影显示，冠心病合并糖代谢异常的患者组血管多支　病变的检出率比糖代谢正常的惠者组要高，且病变严重程度更甚，更容易累及到小的冠状动脉分支（Ｐ＜Ｏ．０５）。两组惠者的ＰＣＩ成功率（８９．１％　和９０．２％）、血管造影的成功率（９２．Ｉ和９３．８％）以及最后的临床疗效（８４．７％和９０．７％）差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论冠心病合并　糖代谢异常的患者的血管病变程度比糖代谢正常的冠心病患者更加严重、复杂。糖代谢异常不是影响ＰＣＩ成功率、造影成功率以及临床疗　效独立危险因素。　【关键词】冠心病；糖代谢异常；临床分析　中图分类号：Ｒ５４１．４；Ｒ５８７．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）２２—０１８０—０２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｎａ￣ｓｌｓ　Ｏｆ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ｈｅａｒｔ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　Ｗｉｔｈ　Ｇｌｙｅｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　Ｄｉｓｏｒｄｅｒ　Ｑｉａｎ—ｑｉｏｎｇ　（Ｎｏ．』ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＭｅ￣ｃｉｎｅ，ＮａｎｊｉａｎｇＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉ￣Ｌ　Ｎａｎｊｉａｎｇ６３６６００，Ｃｈｉｎａ）　ＩＡｂｓｔｒａｃｔｌ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｓｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｔｈａｔ　ｉｆ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｇｌｙｃｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｗｉｌｌ　ａｆｅｃｔ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＰＣＩ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｍａｊｏｒ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｅｖｅｎｔｓ．Ｔｈｅｎ　ｈｅ　ｆｅａｔｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗｉｌｌ　ｂｅ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｂｙ　ａｎａｌｙｓｉｎｇ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　ｏｆ　３９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｇｌｙｃｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ａｎｄ　４１　ｗｈｏ　ｏｎｌｙ　ｈａｖｅ　ｃｏｍｎａ￣ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｆｒｏｍ　Ｏｃｔ．２００９　ｔｏ　Ａｐｒ．２０１　ｌ，ｗｈｏ　ａｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｉｎ　Ｎａｎｊｉａｎｇ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｏ　ｃａｌｃｕｌａｔｅ　ｈｅｔ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＰＣＩ，ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｕｒｅ．Ｂｙ　ｄｏｉｎｇ　ｔｈｉｓ，ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｗｉｌｌ　ｂｅ　ｃｌｅａｒ　ｔｏ　ＵＳ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｃｅ　ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｖｅｓｓｅｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐ　ｗｈｉｃｈ　ｍｅｍｂｅｒｓ　ｓｕｆｆｅｒ　ｒｆｏｍ　ｇｌｙｃｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｈａｎ　ｔｈｅ　ｏｔｔｈｅｒ　ｇｒｏｕｐＢｅｓｉｄｅ，　．ｔｈｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ｎｄ　ａｌｉｋｅｌｙ　ｔｏ　ｉｎｊｕｒｙ　ｓｍａｌｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｒｉｅｓ．　＜Ｏ．０５）．Ｔｈｅ　ＳＵＣＣＥＳＳ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｒｇｏｕｐｓ　ａｒｅ　８９．１％ａｎｄ　９０．２％ｉｎ　ＰＣＩ，９２．１％ａｎｄ　９３．８％ｉｎ　ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ，８４．７％ａｎｄ　９０．７％ｉｎ　ｈｔｅ　ｉｆｎａｌ　ｃｌｎｉｉｃａｌ　ｃｌ／Ｊ＇ｅ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｓｕｆｆｅｒ　ｒｆｏｍ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｇｌｙｃｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ａｒｅ　ｍｏｒｅ　ｄａｎｇｅｒｏｕｓ　ｈａｔｎ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｇｒｏｕｐ　ｍｅｍｂ￣ｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｇｌｙｃｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｖｅ　ｆａｃｔｏｒ　ｔｏ　ｈｅ　ｔＳＵＣＣＥＳＳ　ｒａｔｅ　ｏｆＰＣＩ，ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｎｄ　ａｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｕｒｅ．　ＩＫｅｙ　ｗｏｒｄｓｌ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｇｌｙｃｏｎｅｔａｂｏｌｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ；Ｃ１ｎｉｃａｌｉ　ｎａｌａｙｓｉｓ　糖尿病作为冠状动脉硬化性心脏病（冠心病，ＣＨＤ）危险因　１资料与方法　素之一，在冠心病的发病前，以及整个发病过程中扮演着重要的角　１．１一般资料　本研究选取自２００９年ｌＯｇ至２Ｏｌ１年４月在四川省南江县人民医院　色。糖尿病患者因为血糖无所被正常的利用，机体转而使用另一能　源物质．脂肪，血液中过多的三酰甘油和胆固醇使得血管壁更容易发　生损伤和粥样硬化，从而更容易导致冠心病的发生。流行病学的一　组统计数据显示，我国的冠心病患者中合并有糖代谢异常的患者占　到全部冠心衲思自叫。　０，。以上…，机体糖代谢异常不仅能够大大增加　发生冠心病的概率，并且对其预后也有不良影响。鉴于目前分析糖　代谢异常对冠心病治疗影响的研究较少，本研究将对这个问题进行　分析计算并讨论。　诊疗的３９例冠心病合并糖代谢异常的患者和４ｌ例糖代谢正常的冠心病　患者，其中糖代谢异常的类型，３３例为２型糖尿病且严重程度基本相　当，４例糖耐量降低，２例空腹血糖异常。糖代谢异常患者组，男２６　例，￣：１３Ｎ，最小年龄５０岁，最大年龄７５岁，平均年龄６４岁；糖代谢　正常组患者，男２７例，女１４例，最小年龄４５岁，最大年龄７２岁，平均　年龄６２岁。两组患者均无其他严重并发症。　１．２研究方法