二甲医院评审标准与评价细则

2022-06-15 来源：知库网

二甲医院评审标准与评价细则

1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。 ⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250（四）张床位配备1人）。医院 ⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制感度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，染消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，管医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知理识全员培训教育制度，医院感染管理考核、（50分）考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。 ⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 2 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，少1项制度扣0.5分；1人掌握达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。不熟练扣0.5分，扣完为止。 3 查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。

项目内容评审标准 2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 ⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。 1 查阅医院基线调查资料。查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。 ⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。（四） ⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。医院感染管理（50⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中分）的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2 2 无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。扣完为止。查阅医院感染暴发的报告制度和控制程未按要求报告医院感染暴发事序、发生暴发的调查和总结或日常医院件或无控制感染暴发程序扣1感染监测资料；现场抽查３名医务人员分；医务人员对医院感染暴发处（医生、护士、微生物检验人员各１人），置等知识不熟悉，一人次扣0.5对医院感染暴发的认知程度。分。无暴发的调查和书面总结的扣1分。抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。查监测资料。 2 发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分；监测结果有问题，未提出改进措施及事后监督的扣1分。 ⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。

有1处不合格扣0.5分。监测资料造假扣3分。 3 1

项目内容评审标准分值检查方法 ①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。现场查看ICU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。判定结果扣分得分扣分原因 3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 11 ①要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。 ②要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。 ③要点3达不到规范要求扣2分。 ④要点4任一项达不到要求扣2分。 ⑤要点5任1部门达不到扣1分。 ⑥要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。（四）医院感染管理（50分） 4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。 11 ①要点1一人一项不合格扣0.5分。②I类切口感染超标或无监测数据扣1分；③无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；④发现重复使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1分。 2

项目内容评审标准分值检查方法判定结果 ①要点1一人一项不合格扣0.5扣分得分扣分原因 ①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。（四）医院感染管理（50分） 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。分； ②无防护控制措施不得分； ③任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分； ④无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分； ⑤重点场所无手卫生设施，扣1分。 ①无管理制度扣2分。 ②未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。采购与审证未分开部门，扣0.5分。 ③保存不当扣1分。 ④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。要点中任一项做不到扣1分。 3

项目内容进（34分）评审标准（一）加强管理，促进临床护理质量持续改1.履行对住院患者的基础护理职责。 ⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。分值 6 检查方法判定结果扣分得分扣分原因听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。看是否逐年改善。此项总扣分值限6分。医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。（五） ⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提护供连续、全程的护理服务，确保基础护理落理到实处。优先保障对危重患者、大手术后和管生活不能自理的患者提供生活照顾。理 ⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决与依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生技活护理的问题，做好患者生活护理工作。术 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。水平 ⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临（90分）床护理单元建立组长制。 ⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。 ⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。查看病区危重患者、手术后和生活不能未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。自理的患者个人生活护理落实情况。听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。查看各临床护理单元组长制。查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。 4 此项总扣分值限4分。未建立组长扣1分。绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。无同工同酬扣1分。 4

项目内容评审标准 3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。 ⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。分值 6 检查方法判定结果此项总扣分值限6分。扣分得分扣分原因查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床位比达到2.5-3：1。查近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分； ICU床护比不符合要求扣1分。发现占护理编制却不在护理岗位，发现1人扣1分。 ⑵护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。 ⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患（五）者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、护治疗护理和健康教育的需要。理管 ⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落理实，建立二线值班制度。与技 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。术水 ⑴临床护士分层级管理。建立高级责任护士、平初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与（90岗位职责、工作任务相对应。分） ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。 ⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。 5．规范书写护理记录。

检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况，查二线值班制度。 6 不符合要求扣1分。未建立二线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。此项总扣分值限4分。未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。高级责任护士/护理组长使用培训情况。查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。 6 5

高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。

项目内容评审标准 ⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。 ⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全分值检查方法抽查病区5份住院患者护理记录及本年判定结果未使用相应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。分别检查病区，不能正确使用护扣分得分扣分原因度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。查病区是否正确选择使用护理记录单。查看护士选择护理记录范围是否正确。理记录单扣1分。护理记录范围不正确扣1分。 6 查护理质量责任制的情况。查护理质量此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。未有医院和科室年度护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。改善计划扣1分。 (五）为本的护理质量管理制度。护理 ⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护管理质量管理委员会重点监查重点科室/高风理险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理与中的风险，减少不良事件发生。技 ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设术（人员/职责）、标准建设、制度建设、环境水平（90分） ⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。建设（用五常法管理环境）。查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。查及“质控”前移后风险管理的成效。与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。查护理部和临床科室的资料，有临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。查护理部的资料。开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。 6

没有改善计划和措施各扣1分。对质控的认识和方法不正确扣1分。 ⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。 ⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。无各护理单元护理质量分析资料扣1分。无听取患者意见，无满意度调查扣1分。

项目内容评审标准分值 10 检查方法判定结果扣分得分扣分原因二、护理技术水平（56分） 1．加强基础护理，分层级落实责任。 ⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调(五）整护理级别。③护理专业小组指导护士和护解决病人的临床疑难问题。理 ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科管理危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。与技 ⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经术过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。水 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患平者生活护理工作，组长负责指导和帮助。（90分） ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。 ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。

此项总扣分值限10分。在各层级，尤其高级责任护士岗听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、位职责中没有基础护理的责任人员职责落实情况。在各层级岗位职责中或工作内容，1项不符合扣0.5都有基础护理的责任。分。查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士/组长的工作情况。高级责任护士或组长未能履行职责，1项不符合要求扣0.5分。查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查班表了解护士安排情况分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣0.5分。查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。 7

未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。

项目内容评审标准 ⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 ⑴认真落实患者安全目标。 ⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落分值检查方法查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。判定结果扣分得分扣分原因 8 未建立服务项目各扣0.5分。此项总扣分值限8分。未落实酌情扣分。未落实注射、输液的床边双人查查临床科室安全目标培训和运行情况。查病区的查对制度实施情况。查病区交接班制度。抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。对制度、输血查对制度各扣0.5分。交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。未建立药物使用指引，或不落实扣1分。未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮/跌倒/坠床/切口感染/插管引起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣0.5分。 (五）实手术患者查对、输血查对制度。 ⑶认真执行护理交接班制度。交/接班护士护对工作质量负责，下级护士在上级护士的理指导下开展工作。管理 ⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查与对制度，保证病人安全。技 ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟术通的程序，正确执行医嘱。水平（90分） ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 ⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。查病区对护理不良事件的预防、报告措施是否到位。医院有针对性定期开展专项质量指标的质量改进活动 8

项目内容评审标准 3．加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平台。 ⑴做好患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。分值 6 检查方法判定结果此项总扣分值限6分。扣分得分扣分原因查病区患者出入院的工作流程与护士工作情况。护士工作不落实扣1分。（五） ⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做护好术前准备和术后护理；③做好患者实验理室检查的各种标本采集、辅助科室检查安管排和检查前准备。理 ⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者与感觉，观察生理改变，收集患者检验、影技象学等客观资料，及时调整护理措施。术 ⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1分。抽查护士对患者病情分析与判断的情况，掌握患者的病情观察与变化。查病区的探视制度。查陪护率。护士对患者病情不熟悉，护理措施不准确扣1分。没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。此项总扣分值限8分。水平（90分）减少不必要的陪护和陪人。 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 ⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。 ⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序，安全合理。 ⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。 8 查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，病区环境脏乱扣1分。以病人取用方便为宜。查病床单位是否符合要求。床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。查病房环境是否符合要求。病房环境不符合要求一项扣0.5分。 9

项目内容评审标准 ⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者由护士或助理护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。 ⑸清洁护理。护士评估患者病情，选择合适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤（会分值检查方法抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。科室生判定结果危重患者/生活不能自理患者晨晚间护理一项不落实扣0.5分。扣分得分扣分原因活护理工作制度；抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。抽查患者生活护理的质量，皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。清洁护理措施不落实一项扣0.5分。（五）阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾护功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣理教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止管理意外事件发生。 ⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患与者排便。床边便器放在患者方便可取的地技方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润术水平（90分）滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 ⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法。 ⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。患者因病情采用功能体位/或被动/强制体位，应由护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。

查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/ 吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。护士未对患者饮食进行指导；对饮食有特殊要求的患者护理措施不落实扣0.5分。排泄护理有一项工作不落实扣查卧床患者床边便器放置情况，能否随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。 0.5分。 14 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。此项总扣分值限14分。未落实患者口腔护理扣1分，未建立专科口腔护理的工作指引或标准扣0.5分。查看病人，一项不落实各扣0.5分。 10

项目内容评审标准 ⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情况，制定实施计划。 ⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。 ⑸静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。作好职业防护，预防针刺伤。分值检查方法判定结果有压疮未有根本原因分析扣1分。未有接受压疮专业培训的高责以上的护士扣1分。患者护理措施不正确扣3分。扣分得分扣分原因查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮风险评估落实情况。查伤口护士的工作情况。抽查护士评估患者的准确性，预防措施实施能力，现场查看患者的临床质量。现场考查1名护士的急救技术。未建立静脉治疗安全指引扣2分；护理措施不落实扣1分。此项总扣分值限10分，每个医院抽查2个专科护理项目。抽考急救技术不合格扣1分；病人重点监护项目和指标的意义不清楚扣1分；不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣1分。未建立急诊急救护理质量指标评价扣2分；护理措施不落实扣1分。考核不合格扣1分。未建立助产专科护理质量指标评价系统扣1分；护理措施不落实扣0.5分。（五）护 6．做好重点专科护理，促进质量持续改进。理 ⑴重症监护。ICU管床责任护士的专业能管理力符合病人的需要。护士系统掌握危重患者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔与离技术/急救技术等，积极组织、参与危重技病人抢救。术 ⑵急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。科室各种急救设备完好率100%。输液泵、水呼吸机等各项性能指标准确无误。平监护仪、（90分） ⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况，采取相应的措施。降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经损伤等发生率。 ⑷老年护理。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，根据老年人的生理和疾病特点，提供及时有效的护理措施。 10 现场考查。现场考查1名护士急救技术。现场考查1名护士的急救技术。现场考查。检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。 11

三、医疗安全（80分）

项目内容评审标准 1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。分值 8 检查方法判定结果无医疗安全教育制度扣4分，无组织安全教育学习扣4分。 ①无医疗差错、事故防范措施扣1分②医务科无登记扣1分③不报告或报告不及时扣1分④发现一例评审前二年负主要责任的二级医疗事故扣5分。扣分得分扣分原因查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料、登记本等。 ①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度（医务科查汇总登记本）；②查医疗安全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全情况；重大事故、事件立即报告医务科并在210 小时内上报卫生行政主管部门；③职能科室应每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并向院长作出分析报告；④处理医疗事故程序按《医疗事故处理条例》办理。按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告的规定定期上报。查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。 ①查患者安全目标实施方案；②安全目标考核内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查；③安全目标①查对制度主要是完善各科患者身份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标示。在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，ICU、急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格执行查对制度（姓名、性别、床号）；④安全目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点，是否正确使用医嘱,不使用口头或电话通知医嘱；临床“危急值”或重要的检验结果时，接获者必须规范，完整的记录检验结果和报告的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用；⑤安全目标⑨查是否开展医护人员主动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施.检查时可询问医师、护士知晓程度和执行力；⑥安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。 12

2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。（一） 3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。 2 医疗服 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防4 务范措施。安全与患 5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实者施。重点是：安 ①查对制度全 ②用药安全 (50分) ③临床实验室“急危值”报告制度 ④防止手术室错误发生 ⑤落实手卫生要求 26 ⑥防范跌倒 ⑦防范压疮 ⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 ⑨主动报告医疗（不良）事件 ⑩鼓励患者参与医疗安全。未上报扣1分，未及时上报扣0.5分。医疗防范措施不到位扣3分。 ① 无患者安全目标实施方案扣2分；②重点安全目标考核内容1条达不到要求扣3分。

项目内容评审标准 1.医院基本建设符合规划要求。 2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。分值 2 检查方法查卫生行政部门区域规划。判定结果不符合适当扣分。无建筑总体规划设计图纸扣2分。扣分得分扣分原因 4 查医院建筑总体规划、设计图纸。（二）建筑、 3.设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。 5 现场考察了解。如发现设备运转不安全扣5分。设备、 4.贯彻执行《医疗机构消防要求》，消防设施通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。安全 (20分) 有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 5.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险（三）物品的安全管理制度并认真落实。危险物品 2.有处理放射事故等意外事件的预案。及要害部门安 3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同全位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电(10分) 室等重要部门的安全管理。

5 考核是否执行《消防法》。要求：消防设备齐全，标志醒目，专人管理，有消防预警系统。现场考察，了解是否达到要求。一项达不到要求扣1分。 4 现场考察，了解情况，是否达到要求。如供电不能满足临床要求适当扣分。 4 现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施。审批制度，专人保管等。查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案。危险物品审批制度不健全扣3分。管理不善扣2分。达不到要求扣3分。 2 4 现场考察。了解重要部门的安全设施。医院重要部门的安全，发现一个部门达不到要求扣3分。

四、医院服务（52分）

项目内容（一）维评审标准 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。分值 3 检查方法查医院医学伦理委员会组织是否健全，能否充分发挥维护患者合法权益。判定结果组织不健全扣1分，不能发挥作用扣1分。扣分得分扣分原因护 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、患选择权等。按照法律、法规、规章等有关者规定，进行药品和医疗器械临床试验、手合术、麻醉、输血及特殊检查、特殊治疗等，法取得患者的书面知情同意。在医务服务过权程中，保护患者的隐私。患者知情同意告益知率100%。 3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善(16分) 处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。（二）服务行为和医德 3.严禁推诿、拒诊患者。医风 4.规范服务行为，保障医疗质量，不断提(16高患者和社会对医疗的满意度。出院患者分)

查资料、病历记录、询问病人。1、有无维护8 病人合法权益的规范，制度并向病人公示。2、了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等知情同意书。 ①无维护病人合法权益规范扣2分；②诊疗服务知情权、隐私权不落实，发现1例扣1分。（以文字资料为依据）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分。 5 查医院有无公开患者投诉流程，查相关材料，无投诉流程扣1分，医疗纠纷处了解对投诉是否及时、妥善处理。查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等。查廉洁行医制度和措施（不得用假药、变质理不及时，发现1例扣1分。 1.执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋取不正当利益。 2 无计划、方案、措施等扣3分。无廉洁行医制度扣1分，发现过期药、变质药扣3分，有假药不给分；发现1人收受红包、回扣经核实后扣5分。发现有推委、拒诊经核实后不得分。无专人负责扣1分，医疗服务满意度低于90%扣3分，低于80%不得分。 5 药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍费等）。 4 有投诉、必须查核、处理。 5 医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满意度调查表。对医疗服务满意度≥90%。 14

项目内容评审标准 1.开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得搞自提高收费标准，不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，逐步高预约诊疗比例。 2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。 3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服分值检查方法判定结果无预约诊疗服务扣3分，无工作扣分得分扣分原因 3 现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件。现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就医指南、提供饮水、电话等。现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境是否满足病人基本需求。医疗服务标识规范、清楚。查主要服务流程：急诊、门诊、入院、临床等服务流程。制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，无提高预约收费措施扣0.5分。 2 缺1项扣1分。就诊环境不合格扣1分，医疗服务标识不清楚扣1分。主要服务流程1项不合格扣1分。（三）服务环务标识规范、清楚醒目。 4.医疗服务流程规范合理。 2 3 境 5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收和费、取药、采血等服务，布局合理缩短患服者等候时间。挂号、划价、收费、取药等务服务窗口等候时间≤10分钟。流 6.实行医疗服务价格公示制度，向社会公程开收费项目和标准。 (20分) 现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生7.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短检查、检验报告时间。 3 化60分钟）；②住院病人一般检查项目出报告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。有一项达不到扣1分。 3 现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医疗价格公示栏等。无价格公示栏，缺1项扣1分。 4 现场考察，重点查服务窗口。有一项达不到要求扣1分。 15

五、教学、科研管理与水平（40分）

项目内容评审标准 1.有副院长负责教学管理工作，有专职人员管理教学工作。 2.具有承担临床教学任务的能力，包括临（一）床见习、临床实习等。教 3.教学组织健全，有切实可行的教学计划学并组织实施与评价，有健全的教学工作规管章制度,建立备课、评教和督导性听课制度理并有检查和落实。与 4.教师队伍稳定：①教学查房和理论教学水任务由主治医师以上承担 ②临床带任务平由3年以上住院医师承担。 (10分) 5.住院医师培训管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%。（二）继续教育（10分）

1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医学人材分层次培养体系。继续教育和进修教育规范化、制度化、效果好。 2.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人员进行继续教育。

4 3 2 分值 2 检查方法判定结果扣分得分扣分原因查阅资料，了解情况。 1项不达标扣1分。 2 查授课表、实习及见习轮转表等相关资料。缺一项扣1分。 2 查阅文件及有关资料，抽查教学工作计划和组织实施相关资料；相关部门工作记录等。教学计划、工作计划、教学制度完备得1分；建立备课、教评、听课制度得1分。查阅有关资料了解内、外、妇、儿师资队伍2 组成情况。实地检查抽查2位老师的教学水平。检查相关子资料和培训医生档案；抽查10名住院医师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划轮科及考核。检查科教处（科）档案及有关资料①继续教育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记师资队伍一项不达标扣1分；抽查听课结果优良得1分，合格得0.5分，不合格不得分。无建立培训档案扣1分；培训达标率≮100%及合格率≮85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核扣1分。一项资料不全扣1分，1名住院医师无培训记录扣0.5分。录，住院医师培训计划及有关的资料。查科教处（科）档案及有关资料抽查10名医护人员的继续教育记录。

1名无培训记录扣0.5分。

项目内容评审标准 3.二级医院承担基层培训教育，每年对辖区医务人员培训2次以上。 1.有院领导负责科研管理工作，有专职人员管理科研工作。 2.科研规划、年度规划内容齐全，重点突出实施办法，操作性强，有科研奖励制度。科研教学经费投入有制度保障。分值 3 3 检查方法判定结果扣分得分扣分原因查继续教育文件。查阅资料，了解情况。查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录。查上级管理部门重点学科批文。缺1项扣2分。一项不达标扣1分。 5 3 无科研经费投入扣1分。 1项不达标扣1分。国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省级重点 3.重点学科：地市级1个以上，县级2个。（三）科研 4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获管得资助。理与水平 (20分) 3 查相关管理部门下达的计划任务书, 立项非资助项目不列入计算。项目每项得3分；部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得2分；厅、市级一般项目每项得1分。总分最高3分。国家级科技成果二等奖以上或部、省级科技成果一等奖每项项得3分；部、省级科技成果二等 5.获得市科技成果三等以上奖励。 3 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。奖每项得3分；部、省级科技成果三等奖或市级一等奖每项得2分；市级科技成果三等奖以上每项1分。总分最高3分。 6.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科研论文。

查阅相关资料。

SCI/EI论文每篇的2分；核心期刊论文每篇得0.5分。

六、临床科室管理与技术水平（210分）

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因一.临床科室管理 5 （一）临床 1.科室管理科室与重点专科 (130分) 2.医疗质量与核心制度的管理 5 4 3 3 20 3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02% 10 随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。 ①实行科主任负责制； ②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣1分至扣完术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。实施，医疗质量控制管理等资料。 ③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑缺一种登记本或记录不全扣1难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、分。交接班本。 ④各科技术人员齐备，并配有开展各项诊疗达不到要求或记录不全扣1分。计划的技术人员（不得外借）。 ⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各缺一项扣1分。项诊疗技术操作常规。 ⑥配备开展各项诊疗技术的设备。诊疗技术的设备不齐全扣1分。抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻每项制度执行缺1次或记录不醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。全扣2分。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否1项不达到要求或记录不全扣2准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否分。及时；有无实施规范的麻醉复苏全程观察。 18

项目内容评审标准二.技术水平（50分）分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查临床技术水平及技术考核内容见附件《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》（一）临床三.重点专科（30分）科室 1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技与术，每个重点专科要达到地市级或以上先重点进技术水平。专科 (130分) 2.有市级以上科研成果。 10 查证明文件。有一科达不到扣2分。 10 检查评审前5年内每项技术例数。临床技术项目1个扣1分，每项技术项目考核内容见“广东省二级医院临床科室技术成功病例10例缺1例扣0.2分。标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。技术考核有1人不及格扣1分。未开展项目1个扣2分，未达标 50 4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。技术考核有1人不及格扣1分，一项未开展的技术扣1分,成功病例缺少一例扣0.5分。 3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥310 篇。

查评审前三年资料。有一科达不到2篇扣3分。

项目内容评审标准一、急诊科管理 1、急诊设置合理，人员相对固定。分值 8 检查方法判定结果扣分得分扣分原因考核要点一项不符扣1分 ①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布 5 局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。 ②专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75% ③进修医师、护士，必须经培训考核合格方达不到要求扣2分未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分（二） 2、急诊科的管理与工作制度职责。急诊管理（30分）可上岗检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会 3 议记录。重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 ①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ③急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ④有依据病情优先获得诊疗的程序。 ⑤完善的急诊信息管理系统。考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

项目内容评审标准二、急诊服务质量急诊服务及时、便捷、安全、有效。分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要扣分点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、考核要点一项不符扣1分，检验、放射提供24小时全天候服务。③建立扣完为止。急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 8 （二）急诊管理（30分）三、急诊工作质量 1.急诊抢救工作。 7 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，考核要点一项不符扣1分，扣分检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及扣完为止。时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 21

项目内容评审标准 2.加强病历监控质量管理。分值 4 检查方法查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。判定结果考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。扣分得分扣分原因（二）四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊急工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，诊急救药品完好率100%。管理（30分） 3 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录：①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。⑥配有适宜的通信、联络设备，运行良好。⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

项目内容评审标准 1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 5 2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通（三）门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊门确诊能力，保障门诊诊疗质量。诊管理（20分） 6 3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。处方合格率≥95%。 6 4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 3 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、考核要点一项达不到要求扣1分活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。定期开展门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力考核要点一项达不到要求扣1分，量与人员结构合理情况和相关的管理制度扣完为止。 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范一份病历书写或报告单、申请单不与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗及格扣0.5分，扣完为止。处方合规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，格率不达标扣3分。合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，无传染病预检分诊,或报告不力扣法定传染病有无漏报。 2分,法定传染病漏报1例扣2分。 23

项目内容评审标准 1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。分值 5 检查方法判定结果不符合卫生部独立设置重症医学科（ICU）的要求扣5分。 1项不符扣1分。 1项不符扣1分。扣分得分扣分原因检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。 ①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医院总床位2-8%，床位使用率≥75%。 ②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。) ③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士与床位数之比为3：1以上。查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。 ①查转出、转入室的相关制度②查3份病历检查患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况。 2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。（四）重症医学科管 3.建立健全重症监护质量管理制度，并组理织实施。（20分） 2 1项不符扣1分。 3 无各项规章制度，各类人员的工作职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。 4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 3 1项不符合扣1分，考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。 5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。 2 ①无相关制度扣1分；②不符合标准每例次扣0.5分。 24

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四） 6.加强重症监护病房医院感染管理，严格重执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管症所致血行感染、留置导尿管所致感染实行医监控。学科 7.加强运行病历监控与管理，落实13项医管疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（20分） 3 2 手卫生检查发现1人不符合要按《医院感染管理办法》要求评价医院感染求扣0.5分缺多重耐药菌医院管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、感染的监测和管理发现一例扣多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防0.5分。无预防医院感染管理的医院感染管理的应急预案和控制措施。应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行情况。按《广东省病历书写规范》的评分标准要求检查。 1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》的要求。（五）康复医学科管理（10分） 2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 ① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房布局是否合理,确保安全无障碍设施。 4 ②床位数为医院总床位数的3~5%。 ③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完整。未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科室混合设置扣6分。设置不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。不符合标准扣1分。专业部门配置每缺一项扣2分。康复科医师执业资格每少1人扣0.5；治疗师（技师）无康复治疗职称资格（证）上岗每一人扣1分；考核不合格扣1分/人。住院及门诊康复服务不完整每项扣2分；临床其他专科由非康复治疗专业人员进行不规范康复治疗，每专科扣2分。医疗质量管理制度未执行每项扣0.5分。康复医疗各类记录不全，每项扣0.2分。 3 3.康复医疗质量管理。 3

七、医技科室管理与技术水平（ 130分）

项目内容评审标准分值检查方法查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2 体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人（一）药事管理（20分） 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。 2 员资质、培训、继续教育、服务情况①根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理②由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由具有主管药师及以上任职资格药学专业技术人员担任，③综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。④三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。⑤门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。

判定结果无落实法规的具体措施扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，全体会议于少4次/每年、出席人数≤总人数的3/4,会议记录不完整扣0.5分。制度不健全扣1分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。扣分得分扣分原因` 考核内容①③ ④⑤1项不达到要求扣0.3分；②不达标扣1分

项目内容评审标准分值检查方法查阅相关资料：①医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，《基本用药供应目录》品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院自制制剂），制定有基本药物优先和判定结果扣分得分扣分原因 3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。 1 合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；。严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。②建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管考核内容一项不达到要求扣0.2分（一）药事管理（20分） 4.正确、安全规范地贮存药品；药品调剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 2 理，每1～2年调整一次。 ①医院各药房、药库等布局合理，建设、管理规范符合要求。②急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。③住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。④药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净。⑤胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，设置、管理规范（没有设置肿瘤科的，病区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗药物；TPN处方少于5张/日的，可在病区的洁净工作台配置胃肠外营养药；⑥有药品召回制度。考核内容一项不达到要求扣0.1分⑤不符扣0.2分。 27

项目内容评审标准分值检查方法 ①随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张：按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%）②查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药判定结果扣分得分扣分原因 5.按《处方管理办法》开具处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评，药师依法审核处方，指导患者安全用药。 2 师签名或签章式样与留样一致。③制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施；④处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项；⑤医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 ①②不达到要求扣0.05分/张；③④不达要求扣0.1分；⑤不达要求扣0.5分。（一）药事管理 6.按《抗菌药物临床应用指导原则》等治（20疗指南，合理使用药物。分） 3 ①抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌药物应用是否合理；②结合本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度并予以落实。③建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。查阅有关资料①建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度；②临床安全用药制度和药品不2 良反应和药害事件监测报告管理制度执行情况良好；③对严重不良反应和因使用药品对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。一项不达标扣0.2分。 ①不符要求扣0.1分/份；其他1项不达到要求扣0.2分。 7.健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应与不良事件监测，建立有效的药害事件处理程序。 28

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因` 8.建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（一）药事管理 9.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、（20分）放射药品管理规范。检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责①有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系②开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并考核内容①②③④1项不达到要2 向临床及医院管理部门提出药学干预措施。求扣1分。 ③为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案④配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。 ①无特殊药品和效期药品管理①检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放制度扣2分（包括验收、储存及射药品等特殊药品使用与安全保管的有关管理情况等）制度,②抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符②考核药剂人员特殊药品管理合相关规定，检查医师和药师资质与签名是的常识；一人不合格扣0.5分。2 否符合规定；药房和药库特 ③考核药剂人员特殊药品管理③随机抽查病区、的常识；④检查医院麻精药品培训考核情殊药品的实际管理情况；不符合况。⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的要求扣0.5分。④抽查特殊药品程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性处方（麻醉、精神药品）处方，药品和放射药品是否按规定进行管理与贮不符合规定扣0.1分/张,扣完为存。止。 ①有实施药事应急管理制度和预案。②有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记①②④一项不符扣0.3分；③不录。③不使用无批号、过期、变质、失效药符扣2分。品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。 29

10.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。 2

项目内容评审标准 1.贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因检查执行《放射性同位素与射线装置安全和2 防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关大型医用设备配置许可证。检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否缺相关资料及规章制度、许可法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、证。1项不达到要求扣1分。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符（二）医学影像管理（20分） 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。各类医学影像资料的质量指标按《广东省三级医院医技科室技术标准》要求。 2 合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3 持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查从事CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表。检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5 床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.5分。 30

项目内容评审标准分值检查方法检查医院的“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程判定结果扣分得分扣分原因无辐射安全许可证扣3分；无应急预案扣0.5分；1台设备没有检测报告扣0.5分；发现1台设备无专人保养扣0.5分，无保养和检修记录扣0.5分在用设备，发现1台设备不达标扣0.5分；操作人员无体检记录1人/次扣0.5分。 5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录。（二）医学影像管理（20分） 6.开展放射治疗要配备专业医师，医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钴-60治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实施及评价有规范和流程。 3 3 序的情况。发生放射事件的应急预案。环境防护达标情况，查辐射安全许可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。现场查看及检查有关资料。一项不达到要求扣2分。 7.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 2 发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。不达到要求扣2分。 31

项目内容评审标准 1.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。分值检查方法查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查LIS系统。检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受SOP文件及接受记录。查不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。 32

判定结果扣分得分扣分原因 2 1项不符合要求扣1分。 2.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安（三）临全要求。床检验 3.临床检验项目满足临床需要，并能提供管 24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS理系统或有明确规划建立LIS系统。（20分） 4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。 2 1项不符合要求扣0.5分。 3 不能提供24小时检验服务扣0.5分；没有LIS扣0.25分；没有规划扣0.5分。 1 1项不符合要求扣1分。 5.分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。 3 1项不符合要求扣1分。

项目内容评审标准分值检查方法查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生判定结果扣分得分扣分原因 6.室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据保存管理良好，室内质控有定期检查分析。 4 物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液±1个量级等)。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）。 1项不达到要求扣1分。（三）按规定参加卫生部和省临床临 7.室间质评：室间质评不合床检验中心组织的室间质评。检格项目要有分析、处理程序、改进措施。验室间质评合格率及证明文件。管理（20分） 8.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施“危急值报告”制度。 2 抽查10份检验报告单，检查报告的准确性.及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（ICU）等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。 2 查阅相关记录。 1项不达到要求扣1分。 9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为≥90%。 1 发问卷调查。 1项不达到要求扣1分。 33

项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 1 《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2 理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。 1 抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2 录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。 1项不达到要求每例扣0.5分。 1项不达到要求扣1分。 1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。（四） 3.病理申请单填写规范，整洁。病 4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。

检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。 1项不达到要求扣0.5分。 1 1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。 1项不达到要求扣1分。 2 发问卷调查。 34

不达到要求扣2分。

项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1 床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目： ①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。（五）临床用血管理（10分） 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。 2 ①无24小时值班记录扣1分。 ②成分输血小于85%扣1分。 ②提供成分输血服务。 ③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务 ③缺1项扣0.2分。 ④检查医院有无非法擅自采血。 ④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质量监3.建立输血质量全程监控。 1 测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。无会议记录质量监督制度扣1分, 无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。

项目内容评审标准分值检查方法查5份病历了解医生对输血适应症掌握程判定结果扣分得分扣分原因度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。输血适应症合格率≥95％。输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规2 规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。（五）临床用血管理（10分） 5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 2 检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣1交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。范等1项扣0.2分。无签输血知情同意书扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。 6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 2 查阅有关的记录和资料。无临床用血申请、登记制度扣0.5分，血液保存条件不合格扣1分,未严格执行有关规范扣2分。未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。 36

项目内容评审标准一、手术室管理水平 1.手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室(部)质量评价指南》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。分值 4 检查方法判定结果此项最高扣分值为4分。扣分得分扣分原因 2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温度控制在22-25℃，湿度控制为40%-60%。（六）手术 3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。布局合理符合功能流程的要求，严格划分室污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明管显。非洁净手术间不得采用窗式空调，手理术室排风必须通过管道排到室外，不应设（10余压阀排向走廊或夹层。分） 4.手术室消毒隔离制度落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、GB 15982《医院消毒卫生标准》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。 5.严格执行手术室器械及物品管理制度。精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。

手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，净查看手术间的面积及层流级别是否符合规化级别顺序设置不正确扣0.5分，范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣0.5分，电线、插座、求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插头开关安装是否合理等插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。无设排风现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置管道或排风排向走廊或夹层扣0.5分，温湿度严重超标一项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分,术中工作台面、地面有血污未及时处理、术查资料及现场考察。后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，（无空气监测资料扣1分移上栏）内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣0.5分，外来手术器械及术后器械查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、灭菌处理流程。未集中由供应室处理一项不合格扣0.5分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣0.5分。 37

项目内容评审标准分值检查方法判定结果制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。扣分得分扣分原因 6.手术室核心工作制度及其他工作制度符合《广东省护理管理规范》，并得到有效落实。 7.组织管理职责落实。有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到2.5-3。 8.手术室设护理质量管理小组，开展质量管理和护士培训工作。定期对质量问题进行分析，根据2010年广东省《医院临床护理质量评价指南》提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。二、手术室专业技术水平。（六） 1.手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。护理质手量评价标准应符合广东省2010年《医院术临床护理质量评价指南》要求，手术室病室人安全应符合广东省2009年《手术室十管大安全质量目标》及卫生部的《2009年理患者安全目标》 2.手术护士负责对患者进行评估和管理，（10正确地摆放手术体位，术中密切观察病分）情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的预见性和处理能力。能配合手术医生，落实各项有效的护理措施，保障手术过程患者安全。 3.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。根据卫生部要求建立手术安全核查制度，实施《手术安全核对表》，确保手术患者安全。 4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。 5.制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。

查资料及现场考察。人员配置不能满足工作需要扣听汇报及查资料。了解手术室的管理组织，人员培训及配备情况 0.5分 6 未建立工作质量指标监测扣0.5能按2010年广东省《医院临床护理质量评价指南》分；无持续改进的相关资料扣要求进行工作质量指标分析及改进 0.5分。此项最高扣分值为6分。流程指引简单过时不符合临床实践一项扣0.5分，每项操作及治疗不符合标准或规范扣0.5分。病人安全及舒适查看各种工作流程及指引，度等。查看现场考察手术室护士的评估能力。不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣0.5分。查资料及现场考察手术安全核查流程。现场查看。查资料及现场考察。 38

发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实《手术安全核对表》或落实项目不齐全一项扣0.5分。不能有效维护手术间的无菌环境一项扣0.5分。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 6.有各类手术配合流程及指引，护士掌握（六）手术配合的知识与技术，满足外科手术开展的需要。护士配合过程默契、动作流畅、手物品摆放整齐、手术台面清洁、器械清点术正确等室 7.手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职业安全防护制度，医院要为员工提管供完善的个人防护用品，如防护面罩或眼理镜、围裙、胶手套、防水鞋等。（108.能建立良好的团队文化理念，为患者及保分）手术团队提供安全舒适的环境及服务，证手术配合过程和谐、安全。 1.消毒供应中心管理水平 ⑴医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS310-2009《医院消毒供应中心：管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《广东省医院消毒供应中心质量评价指（七）南》的要求。建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。消毒供应室管理（10分） ⑵消毒供应中心实行集中管理的工作模式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。对工作效率进行定期统计与分析。 ⑶医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工作。消毒供应中心直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导，相关职责科室管理职责到位。有一名护理部主任具体负责。消毒供应中心设护士长，人员配置合理。 ⑷消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。符合WS310-1《消毒供应中心-管理规范》和医院感染管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专用通道。查资料及现场考察不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。查资料及现场考察。查资料及现场考察。 4 不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分。对服务不满意一次扣0.5分。此项总扣分值限4分。对照相关规范进行对照检查。不符合扣1分。查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。未达到集中管理扣1分；无建立工作效率指标的统计扣0.5分。听汇报及查资料。了解消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况。主管部门不符合要求扣0.5分，人员配置不能满足工作需要扣0.5分。查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后的手术器械及时回收。消毒供应中心远离手术室，不能及时回收手术器械扣1分。 39

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 ⑸医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合《消毒供应中心-管理规范》要求，有条件去污区配置机械清洗消毒设备。各工作区域的设备及物品相对固定使用。消毒供应中心建立设备的质量管理、维护和监测制度。 ⑹消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理科室联系制度及职业安全防护等相（七）程序、关制度。消 ⑺医院CSSD质量管理纳入医院质量管理毒体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。供建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工应作效率、工作质量评价指标的监测机制，室采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。管理（10分） 2.消毒供应中心专业技术水平 ⑴去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安全的防护设施。 ⑵清洗与消毒方法正确。根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则符合WS310-2《消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》。除《规范》规定的情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设备。未达到规定的基本要求扣1分。现场查工作区域制度实施情况。制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。查资料及现场考察。质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作质量指标分析及改进的情况。管理组织及制度不健全扣1分；无不良事件报告分析及统计不落实扣0.5分；无建立工作质量指标监测扣0.5分；无持续改进的相关资料扣0.5分。此项总扣分值限6分。不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分，回收物品不及时扣0.5分。 6 现场查回收物品是否及时情况；标准预防技术及防护用品使用情况。查去污区工作技术实施情况；实地抽考一项清洗技术。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。 40

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 ⑶包装区实行组合/包装检查双人复核制。器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确保包装质量。 ⑷灭菌物品装载卸载正确。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。符合WS310.2-2009标准及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》并实施落实。（七） ⑸无菌物品储存与发放质量管理。无菌物消品发放时确认无菌物品的有效性，标识清毒楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括供出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、应生产批号、灭菌日期、失效日期等。室 ⑹严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制理度。清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录，建立监测指标基数控制范（10围，定期对器械清洁不合格率进行原因分分）析，并持续改进。 ⑺灭菌过程及效果监测全程质量控制。各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果符合WS 310.3—2009标准。监测记录清晰准确并具有可追溯。 ⑻消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医院CSSD运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。

查各项包装技术落实情况；二人查对执行情况；手术器械包装质量。抽查一项器械包装操作技术。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。查灭菌技术操作情况；制度实施落实情况。不符合技术要求扣0.5分；考核抽考消毒员操作技术。不合格扣0.5分。查无菌物品发放记录情况；无菌物品存放情况。无菌物品发放记录不具有可追溯性扣1分；存放不符合要求扣1分。管查清洗消毒监测资料，监测方法及结果无清洗/消毒日常监测和定期监测扣1分；无监测指标扣1分；无进行原因分析扣0.5分。监测记录不准确扣1分。无建立查灭菌监测过程的情况；查灭菌监测记录；不合格灭菌物品登记制度扣0.5查不合格灭菌物品记录情况分。查资料了解质量管理及持续改过相关情况。未建立质量追溯制度扣1分；质量管理制度不落实扣0.5分。 41

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 1.严格执行《医疗机构管理条例》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》和《食品安全法》等相关法律法规。 2.按比例配备专职营养师及相关的专业人员开展住院患者医学营养治疗工作；有条件者可按标准设立肠内营养配制室，指导并开展肠内营养液配制。（八）营 3.健全并落实营养科(室）的工作管理制度养科和工作人员岗位职责。制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 (室) 管理（10分） 4.营养医师参与医疗工作：查房、会诊、门诊，指导肠内营养液配制、肠外营养方案的设计。开展营养学、临床营养学宣传工作。参加国家级、省市级学术活动。按《医疗机构管理条例》、《临床营养科建设与指南（试行）》和《食品安全法》要求，查阅有关资料检查执行情况。①营养科（室）2 的医疗业务工作由主管医疗的副院长领导，是独立的医技科室。②科室主任应由具有中（初）级专业人员担任。查阅有关资料检查：①营养科(室)的设置及人员配备情况；②200张床以上至少配备1名营养医师；③营养医师（师）要求临床医疗或医学营养专业毕业，医师取得执业医师证书；④营养护士为护理专业毕业，取得执3 业护士证书；⑤管理病人食堂的营养（科）室：膳食操作间布局合理，功能分区明确、操作流程符合要求；⑥如开展肠内营养液配制工作，则肠内营养配制室应具有相应工作条件；⑦医疗的治疗饮食种类应能满足临床诊疗需要，治疗食谱设计符合个体化要求。 1 考核要点一项达不到要求扣0.5分。考核要点一项达不到要求扣0.5分,扣完为止。查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规考核要点一项达不到要求扣0.5等有关资料及实施情况。分。 ①营养医师每日按时查房，有查房记录，建立重点病人（电子）营养病历, 有参与临床病历讨论；②对住院病人进行营养风险筛查和营养状况评估；③具有中级职称资格的营养医师参与营养会诊；④对各类营养不良/2 营养失衡的特定患者进行肠内营养治疗；⑤编写宣传资料和利用必要工具（食物模型）对住院病人进行营养与健康宣传教育服务，并在出院时提供膳食营养指导；⑥参加国家级、省市级学术活动，并制订有进修学习计划。考核要点一项达不到要求扣0.5分。查会诊记录、登记本及问卷调查。①院内会诊48h内完成；②营养科（室）须对外包的病人食堂进行有效监督指导，保证各类治疗5、有质量控制管理和监控措施。 2 膳食制作质量；③负责管理病人食堂的营养科（室）下列项目必须达标：住院病人就餐率≥70%，治疗膳食就餐率≥80%，患者满意率≥90%。

考核要点一项达不到要求扣1分。

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 1 （九）人员配备血 1.血液净化中心(室)专业设置、及其设备合理符合医院功能任务要求。符液合现行的国家法律、法规及卫生行政部门净规章标准的要求。化中心（室）管理（10分） 1 0.6 2.有质量管理制度落实措施保障安全 1 按《血液透析室建设与管理指南》现场查看。 ①设置合理符合规范：设置肾内科（或内科肾病组）可以设置血液透析室：1）血液透析室分区布局清楚、合理、符合要求；2）必备考核要点一项达不到要求扣功能区齐全：医护人员办公室及更衣室、水0.25分。处理间、库房、透析准备室、透析治疗室（普通透析治疗区、隔离透析治疗区）、候诊室、污物处理室等；3）乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗；4）透析器复用区与储存区分开。 ②人员配置合理：查排班本及培训登记本 1）独立的血透室至少有3名执业医师，实行三级医师负责制。内血液透析室医师至少有一名主治以上医师负责血液透析室的日常工作；2）按血透机数、病人数量及环境合理配备护士。每名护士负责操作与观察的患者相考核要点一项达不到要求扣对集中且数量≤4个。3）10台机以上血液0.25分。透析室应配备1名具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术专职技师。4）医师、护士和技师应具有6个月以上岗前培训记录。 ③设备配置齐全：1）配备血透机。2）血透机及水处理系统运行良好。3）供氧装置运行良好。4）负压吸引装置运行良好。5）急救考核要点一项达不到要求扣设备（心脏除颤仪、简易呼吸器、急救用物0.25分。品等）运行良好。6）信息化设备：至少具备1台能够上外网的电脑。查阅有关资料及实施情况：①制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急考核要点一项达不到要求扣预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、0.25分。库房制度等。②熟练掌握透析技术：医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识；医护人员严格执行各项操作规程；护士具有娴熟的血管穿刺和护理技术。 43

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（九）血液净化 3.严格执行医院惑染管理制度与程序，有中完整的监测记录与应急管理预案。心（室）管理（10分）现场查及查阅记录。①感染控制措施：1)对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登考核要点一项达不到要求扣0.21.4 记，每半年复查1次。2)工作人员定期进行分。乙肝和丙肝标志物检测。3)每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。 ②消毒隔离措施完善。 1) 医务人员操作时穿戴个人防护装置。2) 复用操作人员穿工作服、戴口罩、手套、面罩防护围裙、护目镜等。3) 配置合理的洗手装置，有洗手方法和步骤的标识。4) 工作人员落实手卫生。5)血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。6)透析隔离区配备专门的透析用品治疗车和相对固定的工作人员，各种物品不能在传染考核要点一项达不到要求扣1 病区和非传染病区混用。7)每日进行有效的0.25分。空气消毒。8)按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。9)每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机内部管路进行有效的消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。10)患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。 ③污物处理符合要求。1)有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。2)锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。3)一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理；废弃的复用透析器应毁形后再按医用废考核要点一项达不到要求扣1 弃物处理规定污物处理符合要求。4)有暂时0.25分。存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。5)锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。6)一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理；废弃的复用透析器应毁形后再按医用废弃物处理规定。 44

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 4.血液透析机与水处理设备符合要求。（九）血液净化中心（室）管理（10分） 5.落实《血液透析器复用操作规范》的措施并严格执行。 6.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

查阅有关登记资料；1)透析用水监测：电导度10µs/cm，pH值维持在5～7。2)每年1次测定反渗水化学污染物；至少每周1次检测游离氯及软水硬度。3)每月一次反渗水及透析液细菌培养，细菌数<200cfu/ml；每季度一次反渗水及透析液内毒素监测，内毒素<2EU/ml，每台至少每年监测一次。在线血滤1 机器的置换液内毒素<0.03 EU/ml。4)透析液质量监测：购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)；透析液配制符合要求（有专门的过滤装置，容器每周至少消毒1次并确认无残余消毒液）。抽查医护人员现场检测。查阅资料、现场抽查医护人员操作及提问：1)有《透析器（滤器）复用知情同意书》。2)透析器复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器。3)透析器复用使用反渗水。4)透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验。5)复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员1 或编号）。6)复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测。7)根据透析效果决定复用次数，使用半自动复用程序，低通量透析器≤5次，高通量透析器≤10次；使用全自动复用程序，低通量透析器≤10次，高通量透析≤20次。8)每个病人使用的复用透析器分开储存。9)复用室设有紧急眼部冲洗的龙头。10)复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。检查透析液和透析用水质量监测制度与监1 则记录。 45

考核要点一项达不到要求扣0.2分考核要点一项达不到要求扣0.1分。考核要点一项达不到要求扣0.2分。

项目内容评审标准分值检查方法检查：氧舱设备使用证是否齐全，配套压力容器是否具备有效的检测证。一年及三年期氧舱定期检验是否实施，有无定期检验报告 ① 具有《医用氧舱使用证》，并在有效期之内。医用氧舱项目许可及备案。 ② 所购置使用的氧舱需具有国家技监局颁判定结果扣分得分扣分原因 1.具有《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱国家标准》、《医用氧气加压氧舱国家标准》等相关的法律法规、技术规范。（十）高压氧舱 2.制定与执行医用氧舱安全管理，安全操管作落实《特种设备安全监察条例》和各类理人员岗位职责等制度。严格执行《医用高（10分）压氧舱管理与应用规范》和省高压氧质控中心有关医用氧舱管理的相关要求。按规定定期检验医用氧舱，制订紧急情况时的处理措施和方案，并定期进行演练。 3.严格掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录 4.医用氧舱由具备相应资格的执业医师负责，操作人员、维护人员必须取得相应资格证书后方可上岗操作。 2 2 3 3 无证或过期扣1分；无相关部门许可及备案扣1分；二证缺一不可，缺少有效证件扣1分；不符合规定要求扣1分。发的氧舱制造许可证（AR5证）和国家药监局颁发的医器械注册证 ③ 氧舱所在空间布局合理，符合消防安全要求，纯氧舱所在空间电器需防爆，氧气房及氧气排出口合乎规范，氧气加压舱是否配置有效的加湿系统和静电导出系统，多人氧舱舱内治疗时氧浓度≤23%，人均舱容≥3M 检查有关的制度及人员职责胺全管理制度操作规程的招行情况： ① 高压氧舱单位需制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记； ② 每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。 ①适应证选择是否合理；②有禁忌证者是否选择治疗（急诊抢救除外），每个病人治疗需签署知情同意书检查氧舱工作人员配备合理有无医务人员资格证和氧舱从业人员上岗证（操作人员和维护人员）。 3 制度不健全或无扣1分；无执行扣1分。病人治疗选择不当扣1分，无知情同意扣1分。人员配备不合理，无证或证过期扣1分。 46

八、医院绩效（60分）

项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。在工作计划中把社会效益放在首位的具体措施。年门（急）诊患者中外市病人比例≥15%，年出院病人中外阜病人比例≥20%。（一）5 ①查看医院工作计划；②查看统计资料。 1.计划中无具体措施扣1分；1个比例达不到要求扣2分。 2.100%完成政府指令性任务，积极参加政府社组织的社会公益性活动。完成卫生行政部门会下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆调查了解：①参加本地区急救医疗网；②对援外医疗指令性任务。将对口支口支援基层医疗有计划、有联系点、效果明效卫生工作、5 援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医显；③对基层医院、贫困地区医院开展业务益院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标指导，双向转诊，人才培训等。 (15责任制与医院年度工作计划，有实施方案，分) 专人负责。开展双向转诊。 3.履行公共卫生职能开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、出入院人次。有健康教育计划、能采取不同形式开展健康教育、心理卫生、遗传咨询、儿童保健、康5 复医疗等知识的宣教工作。重大疾病、传染病、慢性非传染性疾病的防治方案。能够完成重大灾害事故的救治任务。检查前一年的统计数字，相关统计指标在卫5 生行政部门统计同级同类医院平均数的合理范围内。（±10%）检查前一年的统计数字，相关统计指标在卫5 生行政部门统计同级同类医院平均数的合理范围内。（±10%） 5 查看年度报表。 5 查看年度报表。医院按照要求向检查组提供数据和分析报5 告，并至少与上一年度同期及本地区平均进行比较。 47

要求一项达不到扣2分。要求内容有一项达不到扣1分。 1项指标不在合理范围扣1分。（二）工 2.医师人均每日担负诊疗人次，医师人均每作日担负住院床日。效 3.平均住院日≤15天。率 4.术前住院日、平均开放病床数、病床使用(25率（≥90%）、病床周转次数≥20次/年。门诊患者人均药分) 5.门诊患者人均医疗费用、品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。

1项指标不在合理范围扣1分。 ﹢1天扣2分，﹢2天扣3分。 1项未达到扣2分。 1项增长率超过地区平均水平标准扣2分。

项目内容（三）评审标准 1.药品收入及占医疗总收入的百分比，药品进销差价收入及占医疗总收入的百分分值检查方法查报表，了解药品收入比例和药品进销差判定结果药品收入比例每超一个百分点扣扣分得分扣分原因 10 经比，与上年度的比较。济 2.成本核算。有专职核算员，对医院各项运成本支出有规划、预算；明确成本对象、行项目及费用归集、分摊方法，制定比较合状理、对成本费用有控制、有考核的医疗成态本核算规程。 (20分) 3.医疗服务收入占业务收入的百分比。 5 5 价。（药品收入占医疗总收入比例≤45%） 2分，超5个百分点不得分。查财务资料及报表了解是否实行成本核算，是否通过实施成本核算取得了明显的成本控制成果。重点：院科两级成本核算。没有开展成本核算不得分，无科室成本效益分析扣2分。查报表，了解医疗服务收入比例，与上年同期相比。综合分析医院经济运行状况，收入比例每下降1%扣1分，如效益不好适当扣分。

附件1 二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表

一、心血管内科

一般专科重点专科 1.心力衰竭的诊断 2.心脏骤停的抢救 3.心源性休克的抢救 4.风湿性心脏病的诊断 5.高血压和高血压性心脏病的诊断 6.急性心肌梗死的诊治 7.常见心律失常的诊治 1.顽固性心力衰竭的诊治 2.设心脏监护室(CCU)(可设在ICU) 3.主动脉夹层的诊治 4.急性心肌梗死合并症的诊治 5.常见成人先心病的诊治 □一般专科考核内容 □重点专科

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

二、呼吸内科

一般专科重点专科 1.肺功能检查:一般通气功能 2.大咯血的诊治 3.自发性气胸的救治 4.呼吸衰竭的诊治 5.心肺复苏 6.肺源性心脏病的诊治 7.肺源性脑病的诊治 1.纤维支气管镜检查 2.血液气体分析 3.重症哮喘的救治 4.重症肺源性心脏病的诊治 5.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治 6.有创机械通气 □一般专科考核内容 □重点专科

开展 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

三、消化内科一般专科重点专科 1.常规内镜(胃镜、结肠镜）检查 2.黄疸的鉴别诊断 3.上消化道出血的诊治 4.肝性脑病、肝衰竭的诊治 □一般专科考核内容 □重点专科部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 开展 1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2 3 4 5 6 7 2 5.急性出血性坏死性胰腺炎的诊治（全院内） 6.急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治（全院内） 7.急性弥漫性腹膜炎的诊治 1.急性内镜(胃镜)检查 2.内镜下治疗(息肉摘除、硬化剂注射、套扎止血治疗等） 3.超声引导下肝穿刺活体组织检查术 4.重症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院内) 5.经皮经肝胆管造影(PTCA)和引流(PTCD) 6.原发性肝癌 1 3 4 5 6 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

四、血液内科 □ 一般专科 □重点专科

一般专科重点专科考核内容 1.常见缺铁性贫血、巨幼细胞贫血的诊治 2.白血病的诊治 3.再生障碍性贫血的诊治 4.常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC）的诊治 5.溶血性疾病的诊治 2.出血及血栓性疾病的诊治 3.急性白血病的诊治(组织化学染色或免疫学确定亚型) 4.淋巴瘤的诊治 5.急性粒细胞减少或缺乏症的诊治 6.骨髓穿刺及细胞形态学分类开展 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.疑难血液病的诊治〔嗜血细胞综合症、难治性白血病、脊髓增生异常综合症（MDS）〕一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

五、内分泌内科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科 1.甲状腺功能亢进症的诊治 3.糖尿病的诊治 5.代谢综合征考核内容开展 1 2 3 4 5 1 2 3 □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ 2.甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能减退症、克汀病、席汉综合征的诊治 4.糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷的处理 1.24小时尿17-羟皮质类固醇、24小时尿液游离皮质醇测定 2.甲状腺功能测定〔甲〕甲状腺激素(T3T4)、促甲状腺激素（TSH）的测定 3.骨质疏松症一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

六、肾脏内科

一般专科重点专科考核内容 1.急性肾小球肾炎的诊治 2.肾病综合征的诊治 3.泌尿系统感染的诊治 4.继发性肾脏疾病的诊治 1.原发性与继发性肾小球疾病的诊治 2.肾性高血压的诊治 □一般专科 □重点专科

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 开展 1 2 3 4 2 3 4 5 6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 3.慢性肾衰竭的诊治(包括腹膜透析、血透） 4.肾功能检查(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率的测定） 5.泌尿系统超声、影像学检查 6.肾穿刺活体组织检查一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

七、神经内科 □一般专科 □重点专科一般专科重点专科 2.癫痫的病因诊治 3.神经系统炎性疾病的诊治 4.脑电图、脑脊液细胞学病理检查 5.微创脑内血肿穿刺术考核内容 1.脑血管疾病的诊断 2.颅内高压的诊断 3.中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治 4.脑电图检查 6.腰椎穿刺术 1.颅内高压的诊治及常见病因检查 5.危重病人(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态） 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

八、普外科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科 2.肝部分切除术 3.胸腹联合损伤的救治 4.直肠癌根治术 5.改良根治性乳腺癌切除术 6.甲状腺癌根治术 7.甲状腺次全切除术 8.门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术 9.胃癌根治术考核内容 1.外科急腹症的手术处理 2.肝破裂修补术、脾切除术 3.胃大部切除术 4.结肠造瘘造口术 6.甲状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术 7.腹腔镜手术 1.胆肠吻合术或内引流术开展 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 8 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 5.胆嚢切除胆总管切开取石(探查)T管引流术 1 9 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

九、胸心外科(或血管外科) 一般专科重点专科 □一般专科

□重点专科

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 考核内容 1.各种气胸的急诊处理 2.胸部严重创伤的紧急处理(包括多发性肋骨骨折) 3.贲门括约肌切开成形术或球嚢扩张术 4.贲门、食管下段肿瘤切除术 5.肺叶切除术 6.各种血管创伤的急救与处理 7.肺癌的诊治 1.纵隔肿瘤切除术 2.食管癌根治术 3.胸部外伤及心脏、大血管外伤 4.静脉瓣膜成形术 5.肺恶性肿瘤切除术开展 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十、骨科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科 2.颈椎手术 3.胸腰椎管狭窄减压术 4.骨肿瘤的诊治 5.骨盆骨折切复内固定术 6.关节内骨折切复内固定术考核内容 1.截肢(指、趾）术 2.胸腰椎骨折切复内固定术 3.四肢骨折切复内固定术 4.腰椎间盘脱出髓核摘除术 5.腰椎间盘突出症的诊治 6.肌腱断裂缝合术 1.四肢血管损伤修复术开展 1 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十一、神经外科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科考核内容 1.开放性颅脑外科伤清创术 2.颅骨凹陷骨折复位术 3.颅骨成形术 5.脑疝的诊治 4.各类颅内血肿清除术 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.大脑半球表浅肿瘤切除术 2.小脑半球肿瘤切除术 4.单纯性脊髓肿瘤切除术 5.颅内血肿清除术 3.颅内压增高的内、外减压和分流术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十二、泌尿外科

一般专科重点专科 □一般专科

考核内容 □重点专科

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.肾切除术 2.附睾切除术 3.尿道狭窄成形术 4.各种尿道损伤的急诊处理 5.阴茎部分切除术 6.肾及输尿管结石的外科处理 1.肾上腺肿瘤(皮质或髓质)切除术 2.肾癌根治术 4.膀胱全切术 5.肾部分切除术 3.经尿道前列腺切除术 6.肾盂、输尿管交界处狭窄整形术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十三、麻醉科 □一般专科 □重点专科一般专科重点专科考核内容 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、骶管阻滞、硬脊膜外腔阻滞及臂丛神经阻滞 2.开展两种复合麻醉 3.心肺复苏 4.普胸手术的麻醉 5.常见小儿手术的麻醉 6.控制性减压麻醉 1.困难的气管内插管技术、复合麻醉、硬脊膜外腔阻滞、腰麻及神经丛阻滞 2.心肺脑复苏 3.急重症病人的麻醉 4.疼痛门诊一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十四、妇科

一般专科重点专科 □一般专科

□ 重点专科考核内容

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.子宫肌瘤剔除术 2.宫外孕的诊治 3.子宫全切术 4.附件切除术 5.急性盆腔炎的诊治 6.常规的计划生育4项手术 1.卵巢嚢性畸胎瘤剥(切)除术 2.计划生育复杂并发症处理 3.内分泌诱发排卵 4.未破裂宫外孕的诊治 5.腹腔镜手术 6.宫颈癌的筛查 7.困难子宫切除术 8.性激素测定一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十五、产科

一般专科重点专科 □一般专科

□重点专科考核内容 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.产前出血性疾病诊治 2.产科感染处理 3.产道损伤处理 5.新生儿窒息抢救 6.产后出血的应急处理 4.高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常） 1.妊娠超声监测 2.内、外科并发症大诊治 3.产程监护和产程并发症处理 4.臀位助产术、产钳助产术 5.困难的破宫产 6.产科休克的救治一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十六、儿科 □一般专科 □重点专科一般专科重点专科考核内容 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.败血症的诊治 2.心肌炎的治疗 3.急性出血性疾病的诊治 4.惊厥及癫痫的诊治 5.哮喘的诊治 6.急腹症的鉴别诊断 7.急、慢性肾炎的诊治 1.出凝血疾病〔特发性血小板减少性紫癜、血友病、（DIC）的诊治〕 2.白血病的诊治 3.感染性休克、脑疝的抢救 5.再生障碍性贫血的诊治 6.早产儿处理 7.新生儿重症监护 4.急性感染性多发性神经根炎的诊治一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十七、感染（传染）

一般专科重点专科 □一般专科 □重点专科

考核内容

1 2 3 4 1 2 3 4 5 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.暴发性流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎的诊治 2.中毒性细菌性痢疾、流行性出血热的临床诊治及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的诊断 3.传染病合并消化道出血的诊治 4.黄疸的鉴别诊治 1.发热待查的诊治(最后被确诊的病例) 2.感染中毒性休克的抢救 3.肝性脑病的诊治 4.肝穿刺活体组织检查诊断 5.细菌培养及耐药监控一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十八、眼科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科考核内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.抗青光眼眼外引流术(小梁切除) 2.青光眼滤过性手术 3.白内障摘出术 5.眼球摘除术 6.泪囊摘除术 4.光学虹膜切除术 7.角、巩膜缝合术 8.翼状胬肉切除术 9.眼睑内翻倒睫矫正术 10.眼压描记 1.眼内异物摘除术(磁性) 2.视网膜脱离手术 3.泪囊鼻腔吻合术 4.眼外引流术(小梁切除) 5.人工晶体植入 6.睑外翻矫正术 7.白内障超声乳化手术及人工晶体植入前段玻璃体切割术 8.眼科超声诊断一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

十九、耳鼻咽喉科

一般专科重点专科 □一般专科 □重点专科考核内容

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.鼻息肉切除术 2.鼻中隔矫正术 3.食管异物取出术 4.扁桃体切除术 5.气管切开术 6.简单鼓膜修补术 1.鼓膜修补术 2.乳突根治术 4.气管、食管异物取出术 5.支撑喉镜下喉部手术 6.喉裂开术 3.鼻窦手术(上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术等） 7.鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

二十、口腔科

一般专科重点专科 □一般专科 □重点专科考核内容

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.甲状舌管囊肿摘除术 2.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除术 3.可摘义齿修复、固定义齿术 4.腮腺肿瘤及腺体摘除术 5.腮裂瘘与囊肿摘除术 6.牙正畸术 1.唇裂修复术 7.简单根管治疗术 2.唇颊缺损整复术(一般) 3.颌面部骨折复位及固定术 4.颌面脓肿切开引流术 6.牙周牙髓联合治疗术 7. 根尖切除及根尖刮治术 5.牙髓拔除及根管治疗干髓术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

二十一、皮肤科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科考核内容 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.冷冻、电灼治疗术 3.梅毒非特异性血清检查 4.淋球菌镜检 5. 常见药疹的诊治 6. 皮肤真菌镜检 1.皮肤真菌培养检查 2.皮肤病理诊断 3.变态源测定 5.大疱性皮疹的诊治 7.性病（SID）的诊治 8.皮肤病理诊断 2.紫外线照射、红外线照射治疗 4.与皮肤有关的结缔组织病的诊治 6.重症药疹、渗出性多形红斑的诊治一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

二十二、康复医学科 □一般专科 □重点专科

一般专科重点专科 1.运动功能评定 3.耐力训练 4.肌力训练 5.关节活动度训练 6.步行训练 7.手法治疗 8.牵引疗法 9.药物离子导入 10.电疗、光疗考核内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2.日常生活活动能力检查 11.日常生活活动训练 1.家庭康复的环境改造与咨询 2.简易运动治疗和作业治疗器具 4.生物反馈治疗 5.心理评定与康复 3.矫形器、助行器、自助器具的制作指导和训练指导一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

二十三、急诊科

□一般专科 □重点专科

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 考核内容 1.心肺脑复苏 2.急性心肌梗死的监测和抢救一 3.哮喘持续状态的抢救般 4.急性心力衰竭的诊断与抢救专 5.常见心律失常的诊断与抢救科 6.常见休克的抢救 7.肝衰竭、肾衰竭及呼吸衰竭的抢救 8.各种大出血的初步急救 9.中毒疾病的抢救 10.常见急性脑血管病的诊治 11.急腹症的诊治 12.复合伤的诊断与抢救 1.设急诊监护室或ICU(与急诊室共用) 2.心肺恼复苏 3.呼吸衰竭血气监测及抢救 4.急性坏死性胰腺炎的抢救重 5.各种休克的抢救点 6.严重复合伤的诊断与抢救专 7.常见危象的诊断与抢救科 8.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理 9.上消化道大出血的抢救(三腔二囊管的使用) 10.大咯血的抢救 11.昏迷的抢救 12.各种急性出血性疾病的抢救一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

一、医学影像学

广东省二级综合性医院医技科室技术标准

考核内容

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1.全身各部位摄影、断层摄影床旁摄影 2.能完成胃、肠道钡剂造影检查、支气管造影、脊髓造影、周围血管造影等。 4.开展介入性放射学等技术泌尿系顺、逆行造影、 3.根据医院重点学科建设配备相应的先进设备。 5.CT检查、MRI检查,达到对影像的综合诊断大型х光机检查阳性率≥70% CT片阳性率﹥70% MRI阳性率>70% 甲片率:普通X线甲片率>40% 废片率≤3% 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

二、临床功能检查科

考核内容 1.心功能检查:心电图检查及正确诊断 2.肺功能检查:一般肺功能检查 3.电生理检查:脑电检查、无创心电生理检查 4.内镜检查: 食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查、下段泌尿道内镜检查。 5.超声检查: B型超声各种诊断检查、鉴别诊断检查。

开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分未开展开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

三、检验科

开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 考核内容 1.除血常规外的一般血液的其它检查,如嗜酸性细胞直接计数、红细胞比值。网织红细胞计数及异常红细胞检查等。 2.出血性疾病的检查。 3.溶血性疾病的检查。 4.骨髓细胞的检查。 5.除尿常规外的尿化学检查:如PH、比重、蛋白定量、糖定量、酮体、尿三胆等。 7.体液检查：如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、肠液、痰、阴道分泌物等。 8.基本的临床生化检查:包括蛋白质、糖脂类、无机离子、未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 6.粪便的化学检查、如：潜血等。

三、检验科

考核内容酶、肝功能、肾功能、激素、血气等方面。 9.临床免疫学的基本检验:包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标记物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等。 10.微生物(主要是细胞)的分离、鉴定。 11.细菌对抗菌药的敏感试验 12.生化、临检、细菌、乙肝免疫检测都应有室内质量控制参加省、市或当地临床检验中心组织的室间质评，成绩优秀或合格。未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

四、药剂科

考核内容 1.有良好贯切落实各项药事管理法律法规的制度与措施. 2.健全的药品质量保障体系,药品管理措施到位 3.健全的工作制度,操作规程,完整的岗位责任制,并有执行记开展 □ □ □ 部分开展 □ □ □ 未开展 □ □ □ 1 2 3 录 4.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 5.正确、安全、规范地贮存药品；药品调剂符合规定。 6.按《处方管理办法》调剂处方，建立动态用药监测制度，开

4 5 6 7 8 9 10 11 12 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 展处方点评。 7.高危药品和特殊管理药品的使用和管理规范 8.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量 9.建立临床药师制，开展临床药学工作。 10.临床安全用药监测与管理 11.能承担大专院校的教学和实习、接受下级医院进修的任务 12.在职人员的继续教育计划切实可行，有效未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

五、临床病理科

考核内容 1.能完成小儿及成人的全身尸检与死亡诊断 2.常见病的活体组织大体和镜下病理诊断 3.各种细胞学检查:如:痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液等 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4.常规苏木素伊红染色法和10种以上特殊染色法,如:弹力纤维、网织纤维、 Masson AB—PAS、 VG 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:

六、营养室

考核内容 1.技术水平:⑴ 基本膳食(规范化食谱设计及执行情况） ⑵ 治疗膳食（个体化食谱设计及执行情况）

开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 糖尿病饮食（个体化食谱设计及执行情况）低蛋白饮食（个体化食谱设计及执行情况）低脂饮食（个体化食谱设计及执行情况）低渣饮食（个体化食谱设计及执行情况）低盐饮食（个体化食谱设计及执行情况） ⑶ 匀浆膳食（个体化食谱设计及执行情况） ⑷ 肠内营养液配制 (可选) ⑸ 体成分测量及营养状况评估 (可选) ⑹ 营养软件配餐及膳食计算 (可选) 2.技术质量: ⑴ 对临床病人能进行营养风险筛查 ⑵ 重点病人建有（电子）营养病历 ⑶住院病人膳食就餐率≥70%【管理病人食堂的营养科（室）】治疗膳食就餐率≥80% 【管理病人食堂的营养科（室）】住院患者满意率≥80% 【管理病人食堂的营养科（室）】 ⑷ 承担营养宣教及病人出院时营养指导工作 ⑸ 肠内营养治疗方案个体化（可选） ⑹ 设有食品质量快速检验或营养素分析设备 (可选)

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