学生家庭情况调查问卷

学生家庭情况调查问卷

一、个人基本情况

姓名： 性别： A男 B女 家庭详细住址： 二、家庭年收入情况

1.家庭年收入： 万元。人均年收入 元。

2.家庭收入的主要来源：A 工薪 B 企业经营 C 种地 D ----------------- 三、农村生源填写项目

1.父亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他 2.母亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他 3.是否参加农村合作医疗： A有 B没有

4.家人有无重病，请具体说明： 5.房屋：房间数目 大约平方数 6.土地：种植亩数： 亩 种植的经济作物（写清亩数）： 种植的粮食作物（写清亩数）： 7. 车辆（多选题）： A汽车 B货车 C 摩托车 D电动自行车 E自行车F三轮车

G 8. 家 电（多选题）： A电脑 B电视机 C空调 D微波炉 E洗衣机F冰箱 G

太阳能 H

9、其他家庭财产：

学生家庭情况调查问卷 一、个人基本情况

姓名： 性别： A男 B女 家庭详细住址： 二、家庭年收入情况

1.家庭年收入： 万元。人均年收入 元。

2.家庭收入的主要来源：A 工薪 B 企业经营 C 种地 D ----------------- 三、农村生源填写项目

1.父亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他 2.母亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他 3.是否参加农村合作医疗： A有 B没有

4.家人有无重病，请具体说明： 5.房屋：房间数目 大约平方数 6.土地：种植亩数： 亩 种植的经济作物（写清亩数）： 种植的粮食作物（写清亩数）： 7.车辆（多选题）： A汽车 B货车 C 摩托车 D电动自行车 E自行车F三轮车 G 8. 家 电（多选题）： A电脑 B电视机 C空调 D微波炉 E洗衣机 F冰箱

G太阳能 H

9、其他家庭财产：