广泛性焦虑障碍的病因机制与治疗综述

广泛性焦虑障碍的病因机制与治疗综述

广泛性焦虑障碍（GAD）作为一种慢性焦虑障碍，因其发病率高，治愈率较低，且易复发而受到学界重视，本文简要阐述了各大学派对GAD发病机制的观点和相应的治疗方法，并在此基础上提出个人对GAD发病机制的观点及对应的疗法。

[Abstract] Generalized anxiety disorder（GAD） is a chronic anxiety disorder，receiving more academic attention recently because of its high incidence，low cure rate and high probability of relapse.This paper briefly expounds the different theories on the pathogenesis of GAD as well as the corresponding treatment methods and on this basis puts forward personal views on the pathogenesis of GAD and corresponding therapy.

[Key words] Generalized anxiety disorder； Pathogenesis； Treatment

罗洛·梅（1950）：“人们几乎在人生的每一个十字路口都会遇到焦虑问题”。焦虑泛指一种模糊的、不愉快的情绪状态，具有忧虑、惧怕、紧张、苦恼和不安等特点。存在必有其合理性，焦虑存在人类身上同样有其道理。有探究提出焦虑产生于“或战或逃”（fight or flight）这种恐惧反应，它可能是人类为消除威胁所采取的一种反应（Lang，Bradley，1998；Nesse，1998）。研究发现，适度的焦虑更可能提高人们的效率和激发其潜能，这一观点可以追溯到哈佛大学心理学家罗伯特·耶基斯和约翰·多德森（1908）提出的假设：保持一定的“警醒度”可以提升表现，不过这只是在一定程度上，但过度的焦虑，表现反而会受到负面影响。生活中有些人常对微小的事感到忧心忡忡、惶惶不可终日，与正常情况下的焦虑不同，他们感受到的焦虑是过度的、难以控制和不易结束，容易感到烦躁、易激惹、注意力难以集中，常伴有入睡困难、易疲劳，甚至出现胸闷气促等生理症状，若这种综合征持续6个月以上，将可能是临床上的广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）。

1 广泛性焦虑障碍的定义及诊断标准

广泛性焦虑障碍（GAD）又称为慢性焦虑障碍，是一种以过分的担心、忧虑与紧张为特征的焦虑障碍，焦虑的对象并不明确。一般生活中的小事都会引起患者过分的担心、烦恼、过分警觉，这种负性情绪会持续地存在，严重的会带来显著的植物神经症状。患者感到痛苦，但难以忍受无法解脱，其生活及工作都受到了较严重的影响[1]。

根据美国《精神障碍诊断统计手册》第5版的诊断标准（DSM-V）[2]来诊断，GAD症状表现：（1）对一些生活事件或行为会感到过度焦虑、担心，持续时间至少达到6个月；（2）自身难以控制这种焦虑；（3）至少存在以下症状中的三种：①烦躁不安或感到持续紧张；②变得容易疲劳；③注意难以集中；④易激惹；⑤肌肉紧张；⑥睡眠障碍；（4）具有临床意义上的痛苦感或功能受损；（5）

焦虑对象不仅局限于某个具体问题。

据以上定义和诊断标准可以看出GAD的主要特征是慢性的弥散焦虑状态，常伴有自主神经症状。GAD是一种常见的焦虑障碍，其治愈率较低，且易复发，其自行缓解在5年以上的仅有40%，仅在1%～58%，病情严重可能造成患者的精神残疾，给患者的生活和工作带来巨大影响。世界卫生组织世界精神卫生调查（the World Health Organization World Mental Health Surveys，WHOWMHS）薈萃来自14个国家的流行病学调查资料，结果发现发达国家GAD平均终生患病率约为4.9%，发展中国家平均终生患病率相对较低，约为1.4%[3]。在美国GAD在普通人群中的年发病率约为3.1%，终生患病率约为5.7%[4]。而在中国GAD的发生率与西方国家相比相对较低，有研究显示，其在普通人群中的年发病率为0.8%，终生患病率为1.2%[5]。国内很少有大规模的GAD流行病学研究，苏秀茹等[6]学者于2005年对河北省的四个地区，抽取18周岁以上的人群进行调查，结果显示GAD的患病率为0.81%，女性高于男性[6]。大多研究显示，在性别上女性患病人数是男性的2倍，发病年龄在35岁以上的人群中更为常见（Wittchen&Hoyer，2001）。国内GAD患病率的差别，可能与诊断标准、社会文化以及研究方法的不同有关。

2 GAD的病因与发病机制

对焦虑进行系统的学术研究起于19世纪末20世纪初，当时主要集中在哲学领域和心理学领域，哲学领域以存在主义哲学鼻祖克尔凯戈尔为代表，心理学领域以弗洛伊德的精神分析流派和罗洛·梅、弗兰克尔等的存在主义心理学为代表。20世纪60年代焦虑的研究呈现争奇斗艳的景象，学者们从各自的领域探讨焦虑的形成机制，行为主义流派、认知流派、人本主义流派纷纷建立各自的焦虑学说；生物学领域也开始崭露头角，神经心理学、生物化学以及精神药理学提出了各自关于焦虑的见解。百家争鸣的局面极大地促进人们对焦虑的认识，驱使其从全面的角度（生物-心理-社会）去认识焦虑。2.1 哲学领域

克尔凯戈尔早在《恐惧的概念》（Kierkeggard，1944）中提出：焦虑是人面临自由选择时，所必然存在的心理体验。他认为焦虑的产生与人的自我意识形成和发展有关，如同他的观察，儿童的自我意识尚未形成，因此在儿童的世界里只有恐惧而无焦虑，当儿童发展出独立的意愿以及开始选择自己的生活道路，焦虑也紧随出现。在克尔凯戈尔看来自我是不固定的实体和本质，人的存在是一个不断抉择和生成的过程，为此他为个体生存划分了三个阶段：美感阶段——主要表现为不断寻求欲望的满足，并认为其结局是精神上的空虚和失落，萦绕着焦虑不安。并指出若要解决无休止的焦虑感方法只有一个，就是升华，即追求道德理想（伦理阶段），最后皈依宗教（宗教阶段）。

罗洛·梅在其著作《焦虑的意义》《寻找自我的人》以及《存在主义心理学》中对焦虑进行了论述，他认为焦虑是“人对威胁他的存在、他的价值的基本反映”，是一种不确定性和无依无靠的感觉。罗洛·梅甚至把焦虑作为人格基本要素之一，他认为人有自由选择的能力，而自由选择必然会引起焦虑。此外罗洛·梅将焦虑分为正常与病态，并认为划分依据不在焦虑本身，而在于个体对焦虑所做的反应，

正常的焦虑是指采用建设性的方式面对和消除焦虑，而病态的焦虑是指消极地躲避焦虑。

人本-存在主义治疗流派有浓重的哲学意味，其代表人物卡尔·罗杰斯认为焦虑起源于个体在幼年时期没有得到主要照顾者的无条件地、积极地关注及回应，个体对自己提出过高的要求，这样的个体会渐渐发展出一套苛刻的自我评价标准，其称之为“价值条件”，未达到价值条件，人们不断地歪曲和否认自己的真实体验，以至于成功时还是会体验到焦虑。解决这种焦虑的途径为：发展一种真诚、无条件的积极关注以及共情的人际关系，在这种人际关系中体验真实的自己，并成为自己。

哲学领域的焦虑观更多的是从思辨的角度分析和探讨焦虑，实证研究较少，尽管如此他们的观点让人们对焦虑有了感性的了解，如焦虑表现、正常的焦虑与异常焦虑界定初探；并在各自观点的基础上提出了一些解决焦虑的途径（如通过升华或发展一种真诚、无条件的积极关注以及共情的人际关系来解决内心的焦虑），为进一步研究焦虑沉积了基础。

2.2 精神分析学派

早在100多年前，Freud开创了精神分析学派，“焦虑”一词无数次出现在的他的著作中。Freud认为，焦虑是潜意识中本我的性或攻击欲望与超我的惩罚之间的冲突，焦虑被理解为潜意识危险存在的信号，自我为回应这一信号启动防御机制，阻止那些不能接受的想法进入意识，若信号不能启动有效的自我防御机制，那么将会产生更为强烈和持久的焦虑或其他神经症症状。也就是说焦虑即是心理冲突的产物又代表着自我为消除冲突所作的努力。精神分析学派十分强调早期经历对人格发展的影响，如Freud强调俄狄浦斯情结对个体焦虑的影响，其学生兰克则认为焦虑起源于分娩创伤，并认为人的一生就是不断分离以及不断追求自主性的过程，分离就会带来焦虑感；霍尼和沙利文则认为焦虑来自于成长过程中人际关系失调。精神分析治疗焦虑，是通过言语交流，探索患者内心情感和外在行为，将患者过去体验与现在的症状联系起来进行理解，从而改变患者目前的行为模式，进而达到治疗目标。过程中常使用自由联想、梦的分析、移情与反移情等技术进行分析治疗。由于精神分析式治疗大多没有结构化的操作步骤，为此实证研究相对较少，但也有学者尝试通过实证探讨其疗效[7-8]。精神分析常被用来治疗焦虑症，但由于其治疗时间长且不易掌握，限制了它的广泛应用。

2.3 行为主义学派

以华生、斯金纳为代表的行为主义流派认为焦虑是对刺激的一种条件反应，是一种习得性行为。华生曾做过一个焦虑的实验，给婴儿小阿尔伯特一个白色毛球玩，每当小阿尔伯特接触毛球时就给予巨大的敲锣声，使其产生惧怕反应，多次反复后，小阿尔伯特把巨大的敲锣声与中性无害的白色毛球联系起来，当再次遇到白色毛球或其类似物就表现出焦虑和恐惧。该流派认为GAD也是一种习得并广泛泛化的条件反应，其焦虑反应的刺激情景更为普遍，患者很容易因周围环境的刺激引起焦虑，甚至意识不到为什么焦虑，呈现出慢性的弥散焦虑状态。基

于行为主义的理论，不难想到解决焦虑的办法就是“去条件化”，在临床上行为主义治疗师发展放松训练（渐进肌肉放松、呼吸训练和生物反馈等）、暴露疗法（系统脱敏、冲击疗法等）等技术治疗焦虑患者，取得一定疗效[9-11]。研究发现，单純使用行为技术会引起强烈焦虑的风险，削弱患者的依从性[12]。

2.4 认知心理学

认知心理学家们认为焦虑来源于认知偏差，焦虑患者易被威胁相关刺激吸引，并难以从该刺激转移开[13]，这过程更多是一个自动化过程，当体验到大量的焦虑时患者常采取注意回避策略，如回避一些场合、避免接触威胁刺激等。在认知理论的基础上，Wells指出GAD患者存在“元担忧”，即他们常常“担忧自己的担忧”，这种担忧让他们处于过度警觉的状态，更容易为周围环境感到不安与紧张，如担心自己工作、担忧自身的健康等。为此认知心理学家将治疗GAD的重点放在调整患者的认知方式，如阿尔伯特·艾利斯使用合理情绪疗法来矫正GAD患者的不合理信念。目前在临床上使用最多的是将认知理论与行为治疗相互补充和融合的认知行为疗法（CBT），一般步骤为：（1）分析引起焦虑的原因，探讨其认知过程；（2）教会患者放松技术，使其在焦虑时能够采用放松来应对焦虑；（3）认知重建，通过苏格拉底是提问等方式来改变患者的错误认知，以减少其焦虑体验，达到治疗目的。由于CBT结构化成度高，对其进行的实证研究最多，研究大多提示CBT能够有效地减轻焦虑症状（临床上和统计学上），并能减少患者对药物需求，且疗效在随访一年后能够得到保持[14-17]。然而对于GAD患者认知偏差的如何产生，是不是与个体早期经历或神经生理因素有关等方面未能够做出确切的解释。

2.5 生物学随着生物技术的发展，越来越多的学者开始研究GAD的生物学机制。研究主要集中在遗传学、神经递质学和神经生物学。Hettema（2001）一项双胞胎研究显示，基因可以解释患广泛性焦虑障碍倾向的15%～20%，提示GAD具有遗传易感性，但也有学者认为遗传的不是GAD，而是一种焦虑特质。神经递质学研究发现GAD存在大量神经系统的变异，主要表现在GABA/苯二氮卓类系统、去甲肾上腺素系统以及5-羟色胺系统。神经生物学研究认为焦虑障碍的起源与应激反应有关的网状激活系统以及与情绪有关的大脑额叶、边缘系统和杏仁核等特定的脑部回路有关[18-20]。基于生物學的研究精神药理学研发出各类抗焦虑药物，帮助焦虑患者缓解症状。目前治疗焦虑障碍的一线用药有SSRIs、SNRIs、普瑞巴林、二线用药丁螺环酮、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类等[21]。尽管药物治疗是焦虑障碍的一线治疗方法，但仍存在不足，如药物副作用、药物依赖和易复发等[22]。

上述不同领域的学者从各自的角度建立了有关GAD理论，并提出了相应的解决焦虑的方法。然而临床实践观察以及心身医学的不断发展，使笔者越来越清晰地发现，人是一个有机的整体，精神心理疾病不会只作用于个体的认知、情绪、生理中的一个方面，它往往对个体的知、情、意、行为、生理甚至社会功能都产生影响。近年来一些的学者尝试整合各种观点，试图建立一个包含生物-心理-社会的GAD理论模型。

Lader（1972）提出心身疾病心理生理基础，他认为环境刺激（无条件的和有条件的）与个人因素的相互作用引起一般的唤醒，接着产生许多评价，然后产生一种特定的情绪体验。鉴于Lader理论，笔者尝试提出GAD的理论模型。

GAD具有一定的生物遗传基础，表现为生理易感性，研究表明这类个体以难养型气质占多数，容易紧张、较为敏感。在这基础上若早期经历了较多的负面创伤事件，如幼儿时期抚养者没有能够及时给予关心和照顾，正如罗杰斯指出的没能够在一种真诚、无条件积极关注、共情的环境中长大，那么个体就没能发展出安全感。这些早年的创伤经历将有可能导致个体形成认知偏差，通过有偏见的心理过滤器来认识世界和理解周围环境，如同认知心理学研究显示，他们更容易捕抓负面刺激，当大脑接受刺激原始情绪中枢会条件式激发个体的生理反应（焦虑、紧张、呼吸困难、心跳加快，血压升高等），这种直接启动的情绪性反应开始不久，大脑新皮层对刺激进行分析加工后的信息会通过神经冲动到达原始情绪中枢，为个体情绪行为反应提供最终方案。此时若个体没能使用有效的应对和问题解决方式，就会产生更多的负面情绪，进一步降低自我效能感，生理反应更加明显。如此循环往复焦虑症状不断被强化，形成了心理易感性。此时个体在生活中变得高度警惕和过度担忧，出现Wells所说的“元担忧”，这正是笔者在临床上常观察到的当问患者在担心什么的时候，患者自身也说不清楚，按他们的话来说就是常常莫名的感到紧张、难以入眠和感到呼吸困难或心跳的很快。GAD患者就在这样一个焦虑怪圈子中不断打转。

基于上述的GAD理论，笔者认为治疗GAD的重点在于打破上述的恶性循环，（1）创造无条件积极关注和共情的氛围，在倾听中与患者一同分析和探讨其GAD形成的过程，让其理解症状出现的原因（具体方法：回忆+自由联想），并学会自我觉察焦虑感及其生理反应出现的线索；（2）教会患者在焦虑感和生理反应出现初期就使用行为技巧（如放松训练）阻止其继续恶性发展，打破条件反射；（3）深度认知分析，在临床上时常发现患者治疗进展到一定程度，出现知易行难或者有无意识想退出的趋势，这可能是患者的自我防御方式，需要治疗师与患者进行深度认知分析，探讨患者内在深层的无意识观念（技术：阻抗分析、移情与反移情分析等），促使患者使用积极有效的应对方式面对生活事件；（4）坚持适当的体育运动，有研究显示长期的运动、深呼吸可以提高激素调节的能力，减少中枢神经系统对患者的消极影响。基于临床实践的观察以及心身医学的不断发展，不仅针对患者知、情、意、行为、生理或社会功能单方面的整合式心理治疗，或许能更人性化和有效。

参考文献

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