(社团名称/兴趣小组名称)及负责人本人(姓名)在此保证其社团/兴趣小组成员、随行人员以及签字者本人在进行或参与户外活动(活动名称)前已确认本人身体和心理 状况适合参加本次活动，对本次活动的目的、性质、沿途和目的地的情况以及可能的风险有清楚的了解，并保证在往返活动目的地，途中及在以上所述活动目的地逗留期间，如果发生其上述参与人员的财产损失或人员伤亡事件, 西南石油大学团委、西南石油大学大学生社团联合会的有关管理人员、职员将不因此承担任何赔偿和法律责任，也不因此受到任何损失和承担相关费用(包括但不仅限于律师及诉讼费用)。
注：1.因活动日程安排涉及需请假夜不归宿的情况，要求所有出行人员出示院系辅导员 签字的批准证明(加盖院系公章方为有效)。
2.若本页不够，可附页填写。
3.伪造的签名表视为无效，一切后果由活动负责人承担。
4.此表必须由主席团盖章方能生效。
社团/兴趣小组名称
本活动负责人签名
联系电话：
本活动全体参与者签名
20xx年X月XX日